Volumen 9 - Numero 2 - Indice

tapa

ARTROSCOPÍA

separador

VOLUMEN 9 - NÚMERO 2

 

 

 

 

Tratamiento del quiste óseo simple con curetaje y relleno asistidos por endoscopía ósea

Dr. Juan C. Krauthamer

 bot_texto_completobot_pdf


Condrocalcinosis

Dr. Tomas G. Czarnitzki

bot_texto_completobot_pdf


Sindrome de compresión lateral de la rótula y liberación del retináculo
Diagnóstico, indicación, técnica y resultados 

Dr. Mariano Silva; Dr. Sebastián Orduna ;Dr. Claudio H. Mingo Saluzzi

bot_texto_completobot_pdf


Resultados del tratamiento artroscópico del menisco discoideo interno

Dr. Renato Vestri; Dr. Arturo Makino; Dr. Matías Costa Paz; Dr. Miguel Puigdevall; Dr. Miguel Ayerza; Dr. Luis Muscolo

bot_texto_completobot_pdf


Artrolisis artroscópica en el reemplazo total de rodilla 

Dr. Ariel Barrera Oro, Dr. Facundo Gigante, Dr. Miguel Lapera

bot_texto_completobot_pdf


Reparos anatómicos femorales para la recontrucción de la inestabilidad posteroexterna de la rodilla

Dr. Jorge Antonio Santander; Dr. Horacio Daniel Iraporda; Dr. Fabio Gabriele; Dr. Horacio Quagliarello

bot_texto_completobot_pdf


Analgesia postoperatoria en la reconstrucción artróscópica del Ligamento Cruzado Anterior
Nuestra experiencia con Lidocaína Gel intrarticular 

Dr. Traglia Mariano, Dr. Daniel Slullitel, Dr. Yucra Vladimir, Dr. Gabriel Cagliero, Dr. Sebastián Malier, Dra. Elisabeth Vaieretti

bot_texto_completobot_pdf


Migración del tornillo de interferencia femoral post-reconstrucción del ligamento cruzado anterior 

Dr. Miguel Puigdevall; Dr. Arturo. Makino; Dr. Matías Costa Paz; Dr. Miguel Ayerza; Dr. Renato Vestri; Dr. D. Luis Muscolo

REPORTE DE UN CASO

bot_texto_completobot_pdf


Tenosinovitis del Tibial Anterior: tratamiento endoscópico con preservación del retináculo extensor

Dr. Javier Maquirriain, Dr. Martín Sammartino, Dr. Juan Pablo Ghisi, Dr. Juan Mazzucco

REPORTE DE UN CASO

bot_texto_completobot_pdf


 

Estudio del espacio subacromial mediante incidencia “Outlet View” de hombro

Dra. Rocio Aparicio, Dr. Juan Alcacer, Dr. Lisandro Nardin, Dr. Jose Luis Aparicio

bot_texto_completobot_pdf

 


  

La revista ARTROSCOPIA es publicada por la Asociación Argentina de Artroscopia en conjunto con la

Sociedad Latinoamericano de Artroscopia, Rodilla y Deporte.
Copyright 2011 - Todos los derechos reservados
ISSN 1853 - 4759

Este contenido está dirigido para profesionales de la salud.

Comentario (0) Impresiones: 2498

ARTROSCOPIA | VOL. 9, Nº 2 : 64-71 | 2002

Tratamiento del quiste óseo simple con curetaje y relleno asistidos por endoscopía ósea

Dr. Juan C. Krauthamer

RESUMEN:

El quiste óseo simple es una lesión pseudotumoral que se presenta predominantemente en la metafisis de huesos largos de niños y adolescentes. Esta lesión es pasible en algún momento de su evolución de tratamiento quirúrgico. El tratamiento clásico es el curetaje y relleno con injerto óseo.

Esta patología es recidivante con cualquiera de los métodos terapéuticos empleados, motivo por el cual una agresividad leve o mínima en el abordaje quirúrgico es importante por la posibilidad de procedimientos posteriores. En la búsqueda de tratamientos menos agresivos hemos utilizado el método micro quirúrgico por video endoscopía ósea para efectuar el curetaje y relleno del quiste oseo simple en una serie de 7 pacientes.

Se utilizó injerto autólogo en 4 pacientes, chips de injerto de banco en 1 paciente y sustituto óseo en 2 pacientes (1 poliosteo, 1 hidroxiapatita en cubo)

Para evaluar los resultados se utilizó la clasificación radiográfica de resultados acorde a Neer modificada por Screuder y las Fases propuestas por Scaglietti y col.

Se obtuvo la curación en 5 pacientes, 1 esta en evolución y 1 presentó recurrencia. No se han presentado otras complicaciones.

El procedimiento puede ser considerado como alternativa técnica en el tratamiento del quiste óseo simple cuando se requiera utilizar el curetaje y relleno. Finalmente, un mayor número de pacientes y con seguimiento alejado serán necesarios para evaluar la utilidad del método y el real aporte al tratamiento del quiste óseo simple.

ABSTRACT:

Simple bone Cyst is a pseudotumoral lesion. The most frecuent place of involvement is the metafisis of long bones in children and teenagers. This condition may need surgical treatment. The classic treatment is curettage and bone grafting. Treatment alternatives for unicameral bone cyst primarity has been associated with local recurrence and persistent radiolucencies regardless the tipe of method used, therefore, a slight or minimun aggressiveness at surgical approach is important to make future procedures possible.

Serching for less aggressive treatments, we have used the microsurgical method by bone cyst video endoscopy in order to perform curettage and bone grafting in 7 patients.

We have used iliac crest autograft in 4 patients, allograft in 1 patient and bone substitute in 2 patients (1 poliosteo, 1 hidroxiapatita).

In order to evaluate these results, we used the Neer x-ray classification modified by Schreuder and the stages proposed by Scaglietti. and five patient healed, one is in progress and 1 present local recurrence. They have no other complications. This procedure may be considered as a thecnical alternative for treatment when curettage and bone grafting is indicated.

Finally, more patients and follow-up may be neccesary to assess the helpfullnes of the method and the actual contribution to the tratment of this patology.

INTRODUCCION

El quiste óseo simple es una lesión pseudotumoral que se presenta predominantemente en la metafisis de huesos largos de niños y adolescentes. Usualmente el quiste tiende a aumentar de tamaño en ese período.(3, 8, 26)
Las lesiones pueden ser diagnosticadas en ocasión de un traumatismo mínimo, presentandose con una fractura patológica en un paciente sin síntomas previos o bien ser un hallazgo en ocasión de efectuar una radiografía.(3, 8, 22, 26)
Si bien esta lesión es de naturaleza benigna, su presencia puede causar reducción de la actividad física del niño-adolescente por el peligro de fractura. En ocasión de presentarse fracturado, la mayoría de los pacientes curan de la fractura pero no del quiste, y si se presenta en un hueso que soporta carga complica su tratamiento. (3, 5, 6, 8, 22, 26, 29)
Esta lesión es pasible en algún momento de su evolución de tratamiento quirúrgico.(7, 9, 10, 13, 14, 15, 16, 18, 19, 20, 21, 22, 24, 25, 28, 30, 31)
La confirmación de la presunción diagnóstica de benignidad por medio de una biopsia permite el abordaje intralesional.
Dentro del arsenal terapéutico disponible en la actualidad el tratamiento de primera elección es la inyección de médula ósea autóloga o la inyección de corticoides. El tratamiento clásico es el curetaje y relleno con injerto óseo, utilizado frente a las recidivas con otros métodos o primariamente frente a un alto riesgo de fractura. El abordaje quirúrgico convencional para este ultimo procedimiento es agresivo. (3, 8, 17, 18, 19, 26)
Esta patología puede ser recidivante con cualquiera de los métodos terapéuticos empleados, motivo por el cual una agresividad leve o mínima en el abordaje quirúrgico es importante por la posibilidad de procedimientos posteriores.(2, 4, 7, 9, 10, 13, 14,
15, 16, 17, 18, 19, 21, 22, 24, 25, 28, 31)
En la búsqueda de tratamientos menos agresivos, basándonos en una comunicación previa de tratamiento de esta lesión en ocasión de una artroscopía de tobillo, y en las ventajas ya conocidas con el uso de la videoartroscopía, hemos utilizado el método micro quirúrgico por videoendoscopía ósea para efectuar el curetaje y relleno del quiste óseo simple. (30)

MATERIAL Y METODO

Se presenta una serie de 7 pacientes con diagnóstico de quiste óseo simple, 6 fueron tratados en la División de Ortopedia del Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutierrez”, y 1 en el Instituto Artroscópico en el período 1995-2001. En todos los casos la confirmación diagnóstica fue a través de una biopsia por punción. Tabla 1


Tecnica quirurgica.

1er. tiempo (curetaje shaving intralesional). Paciente en decúbito dorsal.
Se planean 2, 3, o mas abordajes, bajo radioscopia, con el objeto de alcanzar toda la superficie endocavitaria del quiste.
Se incide piel y celular con bisturí Nº 11. Se complementa la divulsión de partes blandas con halstead hasta llegar a hueso.
Se introduce una trefina con mandril, que luego es retirado para perforar la cortical. Al perforar la misma, se descomprime el quiste. Se introduce la camisa con mandril romo y luego el artroscopio.
Se efectúa lavado amplio para mejorar la visión e inspección de toda la cavidad.

09_1_1_tabla1
Tabla I

 

El mismo procedimiento se utiliza para el segundo y tercer abordaje. Los portales serán utilizados para la introducción del artroscópio, instrumental y lavado en forma alternante. Bajo visión directa del artroscopio, lo que permite una visión de 18 aumentos, se efectúa la exeresis de la membrana en su totalidad, utilizando cureta y shaver con sinoviotomo full radius 4.5 y 5.5. Se debe poner un cuidado especial para evitar lesionar la fisis por el procedimiento.
Para poder acceder con mayor facilidad al interior del quiste se utilizó una cureta de tallo largo y maleable, lo que permite darle curvatura a voluntad.

En ocasión de encontrar crestas incompletas, (por definición, el quiste es unicameral) se puede efectuar otro abordaje para acceder a toda la cavidad o bien atravesarlas y rebajarlas con cureta y fresa motorizada. Según los criterios de Enneking efectuamos un abordaje intralesional ampliado.


2do tiempo (relleno)
Se utilizó injerto autologo en 4 pacientes, chips de injerto de banco en 1 paciente y sustituto óseo en 2 pacientes (1 poliosteo, 1 hidroxiapatita en cubo).
Toma de injerto autologo y relleno (4) Simultáneamente se procede a la toma de injerto, se efectúa una incisión pequeña en piel sobre cresta iliaca en la unión de 1/3 anterior y medio, pasando a través del cartílago hasta llegar a hueso. Por el mismo orificio se introduce un trocar o trefina con mandril; se retira el mismo, y con movimientos circulares se procede a la toma de injertos cilíndricos esponjosos de cresta. Variando el ángulo de introducción conservando el plano de la cresta se obtendrán múltiples tacos cilíndricos. El mismo procedimiento se realiza en la otra cresta.
Se cortan los injertos en pequeños cilindros en un recipiente en la mesa de operaciones.
A través de cánulas se introducen los injertos a fin de rellenar el quiste.
Todas las incisiones empleadas se cierran con un punto.
Para evaluar los resultados se utilizo la clasificación radiográfica acorde a Neer modificada por Shreuder y las Fases propuestas por Scaglietti y col. Tabla II

RESULTADOS

Se obtuvo la curación en 5 pacientes, 1 esta en evolución y 1 presentó recurrencia. No se han presentado otras complicaciones. Tabla III

DISCUSION

La tendencia actual en las especialidades quirúrgicas es obtener no solo la curación de la patología que motiva la intervención sino también a disminuir la morbilidad propia de los procedimientos.
El desarrollo en las ultimas décadas de la videoartroscopía es un gran avance en ese sentido.
La bibliografía registra una publicación de tratamiento por curetaje de un quiste óseo simple de localización subcondral en tibia a través de una artroscopía de tobillo(30). El procedimiento presentado en esta comunicación es diferente y original porque el abordaje del quiste óseo simple se hace por portales que atraviesan la cortical a través de partes blandas, sin abordar ninguna articulación previamente. A nuestro conocimiento, no hay publicaciones de abordaje directo al quiste óseo asistido por videoendoscopía.

Tabla II

Clasificación radiográfica de resultados acorde a Neer modificada por Shreuder Respuesta completa: El espacio ocupado por el quiste se encuentra relleno completamente por hueso neoformado con remodelado o consolidación del injerto.

Respuesta parcial: Pequeñas áreas radiolucidas dentro de los limites del quiste original, el cual esta relleno por hueso neoformado con remodelado del injerto.

En el seguimiento no se constata incremento del tamaño de las áreas radiolucidas.

Recurrencia local: Zona radiolucida por dentro o adyacente al quiste original que aumenta de tamaño en el follow up

Ausencia de Respuesta: No hay evidencia radiográfica de curación. (esta respuesta sería aplicada solamente a pacientes que fueron tratados con corticoesteroides)

Fases propuestas por Scaglietti y col

Fase I: El quiste deja de expandirse y engrosa la cortical.

Fase II: Opacificación en vidrio esmerilado.

Fase III: Densidad ósea adecuada.

 

09_1_1_fig1abc

Figura 1

1A: Paciente JPF, sexo masculino, edad 12 años 11 meses al momento de la endoscopía osea. Radiografía preoperatoria. Presenta quiste oseo simple en 1/3 proximal de húmero derecho, activo. Antecedente de fractura previa; consolidó la fractura pero no curó el quiste. Tratamientos previos sin respuesta: Multiperforaciones.

1B: La Radiografía muestra resultado a los 5 años 7 meses post operatorios, con fisis cerradas. Curación con moderada imagen única residual. Clasificación de Neer modificada: Respuesta parcial. Clasificación de Scaglietti: Grado III.

1C:Abordajes utilizados.

 

09_1_1_fig1de

1D:Imagen endoscópica del quiste luego del lavado con solución fisiológica. Membrana abundante.

1E: Detalle del shaver eliminando la abundante membrana intraquística.

Tabla III

 

CASO

TRATAMIENTO EFECTUADO

SEGUIMIENTO

FISIS

CLASIFICACION DE RESULTADOS NEER MODIFICADA SCAGLIETTI

P V

ENDOSCOPIA E INJ AUTOLOGO

4+8

CERRADAS

RESPUESTA COMPLETA III

A G

ENDOSCOPIA HIDROXIAPATITA Y MEDULA OSEA

2+9

ABIERTAS

RECURRENCIA I

O P

ENDOSCOPIA CIELO ABIERTO Y POLIOSTEO

4+6

CERRADAS

RESPUESTA COMPLETA III

C M L

ENDOSCOPIA E INJ AUTOLOGO

2+5

CERRADAS

RESPUESTA COMPLETA III

G A

ENDOSCOPIA E INJ AUTOLOGO

1+4

CERRADAS

RESPUESTA PARCIAL II

M M E

ENDOSCOPIA E INJ BANCO

5 MESES

ABIERTAS

EN EVOLUCION

F J

ENDOSCOPIA E INJ AUTOLOGO

5+7

CERRADAS

RESPUESTA PARCIAL III

 

09_1_1_fig2abc

Figura 2: Paciente CML, sexo femenino, edad 13 años 4 meses al momento de la endoscopía osea. A. La radiografía preoperatoria presenta quiste oseo simple en diáfisis de húmero derecho. Antecedente de fractura previa; consolidó la fractura pero no curó el quiste. Tratamientos previos sin respuesta: Corticoides. Las Radiografías B,C: muestran el resultado a los 2 años 6 meses post operatorios, con fisis cerradas. Curación con pequeña imagen única residual. Clasificación de Neer modificada: Respuesta completa. Clasificación de Scaglietti: Grado III.

 

09_1_1_fig3abcd

Figura 3

3A: Paciente MME.sexo masculino, Radiografía inicial: presenta quiste oseo simple en 1/3 distal tibia derecha, activo.

3B:Radiografía luego de tratamiento sin respuesta con Inyección de médula Osea. Edad 3 años 5 meses al momento de la endoscopía osea.

3C: Radiografía post operatoria, relleno con injerto de banco de hueso.

Fig 3D: Paciente MME. Radiografía 3 meses post op. Integración del injerto y alejamiento del quiste de la fisis. Pasó de preoperatorio activo a postoperatorio inactivo. Resultado: En evolución, muy favorable en el corto plazo.

 

Desde el punto de vista técnico, hemos comprobado que es factible efectuar el curetaje y relleno asistidos por endoscopía ósea.
En los quistes ubicados en humero y tibia el procedimiento fue completado exitosamente a través de los portales de 4,5 mm. En el quiste ubicado en el fémur por su gran extensión y razones técnicas fue necesario convertir a cirugía a cielo abierto para terminar la resección de la membrana.

En la serie presentada hemos obtenido la curación del quiste en 5 pacientes. Un paciente aún está en evolución y un paciente recidivo. Este ultimo paciente fue rellenado con hidroxiapatita y medula ósea. Presento en el seguimiento una imagen quística que ocupa todo el diámetro medular adyacente al relleno. Pensamos que las causas de la recidiva son: por relleno insuficiente del quiste y por sustituto oseo no adecuado. No obstante, las corticales óseas son de buena calidad.
El procedimiento técnico asistido por video endoscopía es en esencia similar al efectuado por cirugía convencional. Consideramos que las ventajas del curetaje y relleno asistidos por endoscopia osea son:


a) Mínima agresividad en el abordaje
b) Visualización completa y a mayor aumento de toda la cavidad y su membrana.
c) Debridamiento y resección de la membrana con mayor precisión.
d) Lavado continuo del contenido quístico.
e) Introducción de los chips de injerto a través de cánulas y compactación.
f) Por los mínimos abordajes, rápida movilización y recuperación postoperatoria.
g) Morbilidad mínima.

h) Mejor estética.
i) Registro del procedimiento (video y printer). j) Menor tiempo de internación.


El procedimiento puede ser considerado como altenativa técnica en el tratamiento del quiste óseo simple cuando se requiera utilizar el curetaje y relleno. Finalmente, un mayor número de pacientes y con seguimiento alejado serán necesarios para evaluar la utilidad del método y el real aporte al tratamiento del quiste óseo simple.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Campanacci M. Capanna R, Picci P: Unicameral and aneurysmal bone cysts. Clin Orthop 1986;204:25-36.
  2. Susan M Yandow et col. Autogenic bone marrow injection as treatment for simple bone cyst. Journal of pediatrics orthopaedics, 18:616-620, 1998
  3. F. Schajowicz, Tumores y lesiones seudotumorales de huesos y articulaciones. Bs. As, 1982)
  4. Bensahel H, Aigrain Y, Desgrippes: Evaluation of the treatment of the unicameral bone cyst in children. J Chir (Paris) 1982 May;119(5):319-23
  5. Madhavan P, Olgilvie Colin: Premature closure of upper humeral physis after fracture through simple bone cyst. Journal of pediatric orthopaedics part b7:83-85, 1998.
  6. Gupta A.K, Crawford A. H.: Solitary bone cyst with epiphyseal involvement: confirmation with magnetic resonance imaging. Jbjs vol 78-A Nº 6,1996.
  7. Mc Kay D.W., Nason S.S.: Treatment of unicameral bone cysts by subtotal resection without grafts. Jbjs Vol 59-A Nº 4 June 1977.
  8. Tachdjian, Textbook of Pediatrics orthopaedics.
  9. Scaglietti O, Marchetti P.G., Bartolozzi O. Final results obtained in the treatment of bone cysts with methylprednisolone acetate (depo-Medrol) and a discussion of results achieved in other bone lesions. Clin Orthop 1982;165:33-42.
  10. Campos O.P.: Treatment of bone cysts by intracavity injection of methylprednisolone acetate. Cl orthop and related research Nº 165, mayo 1982.
  11. Herring JA: Simple bone cyst with growth arrest. Jorrnal of pediatric orthopedic vol 7 Nº 2 1987.
  12. Shindell R, Connolly F.J, Lippiello L. Prostaglandin levels in a unicameral bone cyst treated by ccorticosteroid injection. Journal of pediatric orthopedics Vol 7 Nº 2 1987.
  13. Fahey J.J., O´Brien E.T.: Subtotal resection and grfting in selected cases of solitary unicameral bone cyst. J Bone Joint Surg (Am) 1973;55-A:59-68.
  14. Lokiec F, Ezra E, Khermosh O, Weintroub S. Simple bone cysts treated by percutaneous autologous marrow grafting: a preliminary report. JBone Joint Surg (Br) 1996 ;78-B:934-7.
  15. Groiso J.A., Candia Tapia J, Goyeneche R, Innocenti S: Corticoides y enclavijado percutaneo en el tratamiento del quiste oseo simple. Rev Asoc arg Orthop y Traumatol Vol 56 Nº 3 371-378.
  16. Schreuder H. W.B., Conrad E.U.III, Bruckner J.D., Howlett A.T.G., Sorensen L.S.: Treatment of Simple bone Cysts in children with curettage and cryosurgery J Pediatric Orthopaedics 17:814-820.
  17. Spence K.F., Sell K.W., Brown R.H: Solitary bone cyst: treatment with freeze-drie canellous bone allograft: a study of one hundred seventy-cases. JBJS 1969:51:87-96.
  18. Spence K.F. Jr, Bright R.W., Fitzgerald S.P. Sell Solitary unicameral bone cyst: treatment with freeze dried crushed cortical bone allograft: a review of one hundred and forty four cases. JBJS A 1976. 58:636-41.
  19. Neer C.S.KK, MArcobe R.C., Terz J., Carbonara P.N.: Treatment of unicameral bone cyst: a follow up study of one hundred seventy five cases. JBJS 1966;48:731-745.
  20. Sinjovich J., Bello B., Niño Gomez D: Hipertension osea localizada. Estudio clínico, quirúrgico y experimental. Contribución a la fisiopalogía y tratamiento del quiste oseo simple.
  21. Sinjovich J.E.Y., Fabroni R.H.: Quiste oseo solitario. Tornillos descompresivos. Rev. Asoc. Arg. Artopl y Traumatol. Vol 50 Nº 450-454.
  22. Bensahel H, Jehanno P, Desgrippes Y., y Pennecot G.F.: Solitary Bone Cyst: Controversies and treatment. J. pediatr Orthop Part B Vol & Nº 4 1998.
  23. Glikstein S: Quiste oseo solitario. Rev asoc Ortop y Traumatol. Vol54 Nº 2 259-260.
  24. Hasheim-Nejad A. Cole W.G. Incomplete Healing of simple bone cysts after steroid injections. JBJS Vol 79-B Nº 5, 1997.
  25. Sinjovich J.E. Bello B., Gomez D.N.: Tratamientos de los quistes oseos mediante sistemas descompresivos. Rev. asoc Arg. Ortop. Traumatol Vol 54 Nº 3 361-374.
  26. Makley J.T., Joice M.J.: Unicameral Bone Cyst.Ortho Clin Borth am 1989, 20 (3) 407-415.
  27. Colville M.R., Aronson D.D., Prcevski P., Crissman J.D.: Thesistemic and local effects of an ntramedullary injection of methylprednisolone acetate in Growing rabbits. Journal of Pediatrics Orthopaedics 7:412-414, 1987.
  28. Lokiec F., Wientroub S.: Treatment of simple active bone Cyst with percutaneous autologous bone marrow injection. Praga EPOS Congress, 1997.
  29. Stanto R.P., Abdel Mota M.M.:Growth arrest resulting from unicameral bone cyst. Journal of pediatric Orthopaedics. 18:198-201, 1998.
  30. Andrews J.R., Tredder J.I., Godbout B.P.: Simple bone cyst of the distal tibia: a case for ankle erthroscopy. Arthroscopy Vol 7 Nº 4, 1991.
  31. Shinozaki T, Arita S, Watanabe H y Chigira M.: Simple bone cysts treated by multiple drill holes. Acta Orthop, Scand. 19967: 67 (3) 288-290.

Para optar a miembro titular.

Htal. de Niños Ricardo Gutiérrez Gallo 1330 Cap. Fed.

Tel.: 4962-2452

Div. Ortopedia y Traumatología. Sector Artroscopía y Deporte Infanto Juvenil

IAR S.A. Junin 1479 PB.-(1113)-Cap. Fed.

4774-8588 E.mail.: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.


 

Comentario (0) Impresiones: 19124

ARTROSCOPIA | VOL. 9, Nº 2 : 72-79 | 2002

Condrocalcinosis

Dr. Tomas G. Czarnitzki

RESUMEN:

El objetivo de este trabajo es investigar en articulaciones con depósitos cálcicos la presencia de sales de uratos y pirofosfatos; correlacionar la clínica, las imágenes radiográficas, TAC y de RMN con la artroscopía. Entre 1989-1998 46 casos de cirugías atroscópicas en 45 pacientes. La edad varió de 39 a 81 años. (Media de 62) Hombres 24 (52%), mujeres 22 (48%). Se objetivó este estudio mediante la obtención de biopsias dirigidas. La condrocalcinosis se caracteriza por el depósito de sales de pirofosfato y acido úrico en las articulaciones, particularmente en los cartílagos, tejido sinovial, meniscos y ligamentos. Es la forma mas común de mineralización patológica. Se constató lesiones degenerativa caracterizadas por depósitos horizontales en el tercio medio y posterior de meniscos y destrucción del cartílago. Las sales de pirofosfatos se acumulan en forma de láminas; presentándose los uratos como acúmulos. La hemocromatosis, hiperparatiroidismo y gota no incrementan la presencia de ésta entidad. Es común a partir de la sexta década de la vida, con una prevalencia del 30% en mayores de 80 años. Evoluciona a pesar de la corrección del trastorno metabólico asociado. La artroscopía mejora sustancialmente la sintomatología al resolver los factores mecánicos realizando menisectomías parciales, condroplastías y sinovectomías ampliadas; sin embargo no constituye el tratamiento definitivo de esta afección.

ABSTRACT:

The objetive of this study is to investigate the presence of uric and pyrophofate crystals in joints with calcium deposit; to correlate the clinical evaluation, radiographic images, computed tomography scans and magnetic resonance images with arthroscopy. Chondrocalcinosis is a condition in which pyrophosphate and uric acid crystals are deposited in joints, mainly along the cartilage, synovium, meniscus and ligaments. It is the most common way of pathologic mineralization. Between 1989 an 1998

46 cases were arthroscopicaly studied in 45 patients. The average age was 62 (range 39-81) Twenty-four were male (52%) and twenty-two female (48). A synovial biopsy was performed systemically directed in all our arthroscopies. It produces degenerative lesions characterized by horizontal deposits in the medial and posterior third of meniscus and destruction of the cartilage. It produces degenerative lesions characterized by horizontal deposits in the medial and posterior third of meniscus and destruction of the cartilage. Urate and pyrophophates crystals accumulate, appearing pyrophosphates as thin plates. It most commonly affects the elderly (60 wears old) and appears in 20% of people alder than 80 years old. Hemochromatosis, hyperthyroidism and gout increase 30% the development of this disease. Arthroscopic surgery substancially improves the symptoms resolving the mechanical factors through partial menisectomies, chondroplasties and widen synovectomies. However, it does not constitute the definite treatment to this affection.

INTRODUCCION

La condrocalcinosis se caracteriza por el depósito de sales de pirofosfato y ácido úrico en las articulaciones (19, 20), particularmente en los cartílagos, tejido sinovial, meniscos y ligamentos (5, 17, 34, 35). Es la forma más común de mineralización patológica. Sus causas son aún desconocidas. Además de formas hereditarias, se asocia a desórdenes de origen metabólico como artritis reumatoidea (AR), diabetes (DBT) (18), obesidad (5, 8, 9, 17, 29, 57), diuréticos, ocronosis, osteoartritis, postraumático, postcirugía meniscal, acromegalia, hemofilia, osteonecrosis (32), postirradiación, lupus eritematoso sistémico, postinyecciones con corticoides, hipofofatemia, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, gota y hemocromatosis (1, 2, 7, 61). Estas cuatro últimas son las asociaciones más frecuentes e incrementan en un 30% el desarrollo de esta enfermedad (17, 61).

Otro origen en pacientes jóvenes es la afección postraumática, hipermovilidad articular y postcirugía que producen una monoartritis (1, 2, 7, 14, 48). En estas últimas causas inducidas no se logró establecer todavía el porcentaje de afectación.
La condrocalcinosis es una afección relacionada con la edad y los procesos degenerativos (6, 11, 13, 15). Es común a partir de los 50-60 años con una prevalencia del 10-15% entre los 65 a 75 años y del 30 al 60% en mayores de 80 años (52, 54, 55, 61). En cuanto a su presentación clínica puede simular una osteonecrosis (30).
Existe una presentación familiar que ocurre entre la tercera y cuarta década de la vida con afectación poliarticular y severos cambios degenerativos (28, 63). En cuanto al sexo es de predominancia femenina (10, 11, 12).
Otro factor importante es el estacional. Los ataques de gota son más comunes durante la primavera, en tanto, la condrocalcinosis lo es en invierno (16, 46, 50, 55, 58, 59, 62).
Durante los últimos años diferentes técnicas como microscopía con luz polarizada, la tinción con rojo de azarina, el uso de difosfonato radiactivo para la detección de cristales de hidroxiapatita, la microscopía electrónica de transmisión, la de barrido y la de alta resolución han permitido la identificación de otros cristales de calcio en asociación con la condrocalcinosis (40). Además de los cristales de pirofosfato de calcio, existe la enfermedad por depósito de cristales de fosfato básico, que incluyen a la hidroxiapatita, al fosfato tricálcico y al fostato octocálcico. Estás dos últimás son formas más inmaduras de la hidroxiapatita y afectan preferentemente los tejidos periarticulares como tendones, bolsas serosas, cápsula articular y en menor frecuencia meniscos y catílagos (59, 61, 62).
La oxalosis primaria o secundaria puede también presentarse como condrocalcinosis, sin embargo se caracteriza por compromiso frecuente en manos con calcificaciones millares en piel, arterias interdigitales, tendones, cápsulas y cartílagos.
El objetivo del trabajo es investigar en articulaciones con depósito cálcicos la presencia de sales de uratos y pirofosfatos; correlacionar la clinica, las imágenes radiográficas, TAC y de RMI con la artroscopía.


Etiología
El primero en describir esta enfermedad fue McCarty en 1960, subsecuentemente numerosas investigaciones reportaron cambios degenerativos en la matriz de las fibras de colágeno alrededor de los depósitos cálcicos (34, 35, 36, 37, 38, 39). Bjelle demostró bajo contenido de hidroxiprolina en el cartílago articular de pacientes con antecedentes de enfermedad hereditaria (3). Reginato y col. sugieren que proteoglicanos se encuentran en la superficie de los cristales (47). También Schumacher (56), Boivin(4) y Lagioz (31) encontraron lesiones y/o detritus de componentes celulares adyacentes a depósitos de cristales de pirofosfato.
Koichiro Ishikawa (23, 24, 25, 26, 27) y col. encontraron que condrocitos hipertróficos contienen proteoglicanos, detritus celulares y fibras degeneradas de colágeno (31, 46, 57) relacionados con el depósito de sales de pirofosfato y de su acumulación en los tejidos (54). El mecanismo de acumulación de depósitos de pirofosfato en forma de cristales es desconocido pero es bien demostrado que es producido en forma intracelular en la síntesis de lípidos, proteinas, nucleósidos, proteinoglicanos y glucógeno (1, 41, 53, 54, 60). Takashi Ohira (44, 45) y col. hallaron que el precursor de depósitos de pirofosfato se encuentra en la matriz degenerada de condrocitos hipertróficos asociados a lípidos con su consecuente acumulación y luego liberación intraarticular. Modelos de cristalización in vitro han permitido reconocer algunos de los factores que favorecen la formación de cristales de pirofosfato como pequeños cambios en el ph de 7,2 a 7,4 (25, 26, 27); variaciones de la concentración de magnesio, presencia de hierro y cristales de urato monosódico (21, 22).
La microscopía electrónica demostró el acúmulo de sales en toda la estructura del menisco, tejido sinovial, tejido ligamentario y cartílago y ha podido reconocer la cristalización de los depósitos iniciales, en estrecha relación con las fibras colágenas (23, 24, 26, 37, 39, 58, 61).

 

09_02_02_fig1

Fig 1 .: Visión Artroscópica donde se visualiza la condrocalcinosis en el menisco.


Estudios cristalográficos de mayor precisión han permitido reconocer la frecuente asociación de cristales de pirofosfato de calcio e hidroxiapatita (38, 43) en el líquido y cartílago articular de individuos con artrosis entre un 43-45%. Los cristales de pirofosfato se localizan en la capa media del cartílago y los de apatita en las zonas más superficiales, en las areas de fisuras o grietas del cartílago artrósico (40, 49, 51).
Las concentraciones de pirofosfato plasmático en pacientes con condrocalcinosis son normales y varían entre 0,58 a 3,78 micromoles; en el líquido articular de estos pacientes la concentración es mayor a la observada en plasma y oscila entre 5 a 25 micromoles, concentraciones igualmente elevadas se observan en artrosis.

MATERIAL Y METODO

Entre los años 1989 y 1998 se han estudiado artroscópicamente 46 rodillas en 45 pacientes con depósitos calcáreos. La edad de los pacientes varió entre 39 y 81 años con una media de 62, hombres 24 (52%), mujeres 22 (48%), rodilla derecha 28 (61%), izquierda 17 (37%), 1 bilateral (2%). Los estudios radiográficos mostraron calcificaciones meniscales en 20 casos (43.5%), (Grafico 1) cuerpos libres en 3 casos (6.5%), y acúmulos en 4 casos (8.5)(Fig 1, 2). Realizamos biopsia dirigida sinovial sistematicamente en todas nuestras artroscopías lo que nos permitió en algunas ocaciones descubrir esta afección en forma precoz y/o clinicamente silente (Fig. 3). La anatomía patológica de las muestras fueron realizadas por el mismo laboratorio, por la misma anatomopatóloga. Las muestras se evaluaron con luz polarizada.

La condrocalcinosis se asocia frecuentemente a patología meniscal degenerativa la cual asienta en el cuerno posterior del menisco interno y el cuerpo del menisco externo (42, 61) produciendo lesiones horizontales características, los depósitos de sales de pirofosfatos son patognomónicos en forma de láminas en meniscos y cartílagos, así como acúmulos en depósitos de uratos (5b, 33,40). (Fig. 4, 5) La condrocalcinosis es seis veces más frecuente en pacientes con osteoartritis y esta última conduce a la primera. (5b)

RESULTADOS

La afectación de menisco interno fue de 24 casos (52%), menisco externo 10 casos (22%), ambos 8 casos (17%), observamos panartrosis en 16 casos (35%), condritis de rótula y cóndilo femoral en 33 casos (73%), condritis de cóndilo femoral interno en
31 casos (67%), condritis de condilo femoral externo en 22 casos (48%), sinovitis reactiva en 41 casos (91%), sinovitis por cristales en 10 casos (22%), tofos gotosos 4 casos (9%) y un caso asociado a osteonecrosis (0.5%). Siete casos (15%) se asociaron a desejes y requirieron osteotomías valgizantes las que se realizaron en el mismo acto quirúrgico. Dos casos (4%), requirieron a futuro reemplazo total de rodilla.
El seguimiento promedio fue de 72 meses con un rango de 24 a 120 meses, los resultados fueron:

Muy buenos: 17 casos (37%)
Buenos: 23 casos (50%)

Regulares: 4 casos (9%)

Malos: 2 casos (4%)

Esto conlleva a resultados aceptables en el 87% de los tratados, 9% regulares y 4% malos, estos últimos requieron un reemplazo total de rodilla.(Gráfico 2)

 

09_02_02_tabla1

Grafico 1

 

09_02_02_tabla2

Grafico 2

 

09_02_02_fig2

Fig 2.: Visión Artroscópica que muestra cuerpo libre intraarticular.

 

09_02_02_fig3

Fig 3.: Visión Artroscópica en el momento de la toma de biopsia.

 

09_02_02_fig4-5

Fig 4 y 5.: Visión Artroscópica que demuestra lesión horizontal meniscal.


DISCUSION

La condrocalcinosis es una enfermedad relacionada a enfermedades metabólicas, osteoartrosis, cirugía meniscal factores genéticos y antecedentes traumáticos (5b). Se producen depósitos de sales de uratos y pirofofatos en meniscos, ligamentos, cartílago y membrana sinovial produciendo lesiones degenerativas caracterizadas fundamentalmente por lesiones horizontales en el tercio medio y posterior de meniscos y destrucción del cartílago articular (33, 34, 61).

Es común a partir de los 50-60 años (52, 54, 61) con una prevalencia del 10-15% entre los 65 a 75 años y del 30 al 60% en mayores de 80 años con predominancia femenina (10, 11). La incidencia de asociación con antecedentes de traumatismos y postquirúrgicos se cree que es debido a la liberación de condroenzimas del cartílago las que desencadenarían el depósito intraarticular. Sobre esto último no hay literatura de relación. Si bien es sabido en gran parte como se produce el acúmulo de sales de pirofosfato y uratos en los condrocitos, su relación con detritus celulares, proeoglicanos y lípidos en condrocitos hipertróficos, poco se sabe de su acúmulo y liberación en los tejidos intraarticulares y menos aún en su tratamiento. El aumento de la concentración de pirofosfato puede deberse a la mayor producción o a un déficit en su lisis, el pirofosfato es un producto colateral que resulta de la síntesis de proteina, lípidos glucosaminoglicanos y ácidos nucléicos. Un punto álgido en cuestión es el diagnóstico y tratamiento interdisciplinario de esta patología. Los avances en la investigación no permiten todavía realizar un tratamiento efectivo de estas afecciones. En la mayoría de los pacientes la enfermedad sigue su curso evolutivo a pesar de la corrección del trastorno metabólico asociado. Diferentes estudios han confirmado la efectividad de la colchicina (50) tanto en el tratamiento como en la prevención de la Pseudogota. Existe literatura de mejoría sintomática con glucocorticoides intrarticulares (15a) pero asimismo esto también es causal de enfermedad, como así también la falta de diagnóstico precoz por lo cual la conducta de los reumatólogos de infiltrar sistematicamente rodillas con presuntas enfermedades reumáticas o sinvitis abre un punto difícil de tratar y resolver.
La principal articulación afectada es la rodilla, pero también puede observarse en hombro, muñeca, metatarsiano, hallux y columna.
Respecto a la conducta quirúrgica de los distintos autores, no existe una terapéutica específica al respecto, fundamentalmente la misma consiste en tratamiento sintomático, como menisectomías, sinovectomías y condroplastías.

CONCLUSION

  • Produce lesiones degenerativas caracterizadas por depósitos horizontales en el tercio medio y posterior de meniscos y destrucción del cartílago.
  • Las sales de pirofosfatos se acumulan en forma de láminas; presentándose los uratos como acúmulos.
  • Hemocromatosis, hiperparatiroidismo y gota la incrementan en un 30%.
  • La condrocalcinosis está relacionada con enfermedades metabólicas, osteoartrosis, cirugía meniscal previa, factores genéticos y antecedentes traumáticos.
  • Es común a partir de la sexta década de la vida con una prevalencia mayor al 30% en mayores de 80 años.
  • Evoluciona a pesar de la corrección del trastorno metabólico asociado.
  • La artroscopía mejora sustancialmente la sintomatología al resolver los factores mecánicos realizando menisectomías parciales, condroplastías y sinovectomías ampliadas; sin embargo no constituye el tratamiento definitivo de esta afección.

BIBLIOGRAFIA

1. Altman, R.D; Muñiz, O.E.; Oita,J.C; Howell, D.S.: Articular Chondrocalsinosis. Microanálisis of Pyrophosfato inb sinovial fluid and plasma. Arthit. And Rheumat., 16;171-178, 1973.
2. Altman, R.D.: Arthroscopic findings of the knee in patients with pseudogout. Art. Rheum 1976, 19:286-292.
3. Bjelle, Anders: Cartilage matrix in hereditary Pyrophosphate arthropaty. J Reheumatol., 8:959-964, 1981.
4. Boivin, G; Lagier, R.: an ultraestructural study of articular Chondrocalcinosis in casesof knee Osteoarthritis. Virchors Arch. Pathology. anat., 400: 13-29, 1983.
5. Buckwalter, J.: Proteoglican structure in calcifying cartilage. Clinic. Orthop. And related research., 172; 207-232, 1983.
5b. Burr, D.B.: The importance of subchondral bone in osteoarthrosis. Current opinion in Rheum 1988, 10:
256-262.
6. Delauche, M.; Stekle, B.; Cassou, B: Frequence de la condrocalcinose radiologique aprés 80 ans. Revue du Rhumatisme et les malaides Osteoarticulaires Disease., 42: 27-37, 1977.
7. DeBrie E.; Jonsson, K; Reinholt, F; Svensson, O.: Focal destrucción and remodeling in guinea pig arthrosis. Acta Scand 1996, 67: 498-504.
8. Dieppe, P.; Calvet, P.: Crystals and joint disease. London, Chapman, Hall, 1983.
9. Dieppe. P.; Doherty, M.: The role of partieles in the pathogenesis of joint desease. In Berry current topics in pathology. Bone and Joint Disease, pp 199-233, berlin 1982.
10. Dieppe, P.; Cushnagham, J.; Young, P.; Kirwan, J.: The Bristol OA500 study; progression of osteoarthritis over 3 year and the relationship between clinical and radiographic changes at the knee joint. Osteoarthritis Cartilage 1997, 5: 87-97.
11. Doherty, M.: Potential Rheumatologic Application of intra-articular radiocolloid theraphy Geriatric Medice, Today, 3:31-42,1984.
12. Doherty, M. Dieppe, P: Effect of intra-articular Yttrium-90 on chronic pyrophosphate arthropaty of the knee. Lancet ii: 1243-1246, 1981.
13. Doherty, M.; Dieppe, P.: Low incidence of calcium pyrophoaphate dhydrate crystal deposition in rheumatoid arthritis with modification of radiographic features in coexistent disease. Artrhitis and Rheumatism 27: 1002-1009, 1984.
14. Ebenbichler, G.; Erdogmus, C.; Resch, K.: Ulttrasound therapy for calcific tendinitis of the shoulder. N. England J. Med 1999, 340: 1533-1538.
15. Ellman, M; Brown, M; Levin, B/: Prevalence of knee chondrocalcinosis in hospital and clinic patients aged 50 or older. Journal of the American Geriatrics society, 29: 189-192, 1981.
15a. Fam, A.: Whats is new about crystals other than monosodium urate? Current opinion in Rheum. 2000, 12:228-234.
16. Gallerani, M; Govoni, M; Mucelli, M; Manfredini, R.: Seasonal variation in the onset of acute microcrystalline arthritis. Rheum 1999, 38:
1003-1006.
17. Ghahame, R; Scott, J.: Clinical surgery of 354 patients with gout. Annal of the Rheumatic Disease, 29: 461-468, 1970.
18. Hochberg, M.; Lethbridge-Cejku.: Serum concentration of insuline-like growth factor 1 in subjets with osteoarthritis of the knee; data from the Baltimore longitudinal study of aging. Arthritis Rheum 1994, 37: 1177-1180.
19. Howell, D.S.: Osteoarthritis, speculation on some biomechanical factors of possible actiological nature including cartilage mineralization. In Nuki Aethiopathogenesis of osteoarthrosis, pp 93-104, London: Pitman Medical, 1980.
20. Howell, D.S.: Martel-Pelletier, J.; Morales, S.; Muniz, O.: NTP pyrophosphatehydrolase in human chondrocalcinotic and osteoarthrotic cartilage II. Further studies on histologic and subcellular distribution, Arthritic and Rheum. 27:193-199, 1984.
21. Howell, D.S.: Diseases due to the deposition of Calcium Pirophosphate and Hidroxiyapatite. In textbook of Rheumatology, edited by W.N. Kelley, E.D. Harris, Jr, S. Ruddy, and C.B. Sledge. Ed. 2. pp. 1398-1416. Philadelphia, 1985.
22. Howell, D.S.; Muniz, O.E.; Pita, J.C.: Enis, J.E.: Extrusion of Pyrophosphate into Extracellular Media By Osteoarthritic cartilage Incubates. J. Clin. Invest. 56: 1473-1480, 1975.
23. Ishikawa, Koichiro: Effects of Intra-Articular Corticosteroid on the Meniscus. A histological and histochemical study in rabbit kness. J. Bone and Joint Surgery., 63-a: 120-130, Jan. 1981.
24. Ishikawa, Koichiro: Chondrocytes that Accumulate Proteoglicans and Inorganic Pyrophosphate in the pathogenesis of Chondrocalcinosis. Arthrit. And Rheumat., 28: 118-120, 1985.
25. Ishikawa, Koichiro: Izumi, K; Kitigawa, T. Heterothopic Ossification of the Hip a complication of Tetanus. Clin. Orthop., 166: 249-255,
1982
26. Ishikawa, Koichiro; Ohira, T; Sakata, H.: Effects of intraarticular Injection of Halopredone Diacetate on the Articular Cartilage of Rabbit Knees. A comparision with Methylprednisolone Acetate. Toxicol. And appl. Pharmacolo., 75:423-436, 1984.
27. Ishikawa, Koichiro; Higashi, I,; Shimomura, Y.; Yonenira, K.: Deposition of Calcium Pyrophosphate Dihydrate Crystals in The hand. J. Hand Surg. 13-a: 943-948, 1988.
28. Jensen, P. Chondrocalcinosis and other calcifications. Radiol. Clin N Amer, 1988; 26: 1315-1325.
29. Krane, S.: Paget disease of bone. Clinical Orthopedics and Related Research 127:24-36, 1977.
30. Kwak, S.; Resnik, D.; Haghighi, P.: Calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition desease of the knee simulating spontaneous osteonecreosis. Clin Rheumat. 1999, 18; 390-393.
31. Lagier, R.; Boivin, G,; Graster, J.: Carpal tunnel Syndrome Associated with Mixed Calcium Phosphate Dihydrate and Apatite Crystal deposition in tendon Sybovial Sheath. Arthrit. and Rheumat., 27:1190-1195, 1984.
32. LaPrade, R. Burnett, Q.: Localized chondrocalcinosis of the lateral tibial condyle presentig as a loose Body in a Young athlete. Arthroscopy 8(2): 258-261.
33. McAlindon T.; Teale, J.; Dieppe, P.: Levels of insuline related growth factor 1 in osteoarthritis of the knee. Ann Rheum. Dis 1993, 52: 229-231.
34. McCarty, D.; Hollander, J.: Identification of Urate Crystals in Gouty Synovial Fluid. Ann. Intern. Med., 54:452-460, 1961.
35. McCarty, D.; Gatter, R.; Hughes, R,: Pseudogout Syndrome IV; Early (perilacunar) and Mature Cartilaginous Deposits of monoclinic and triclinic crystals of calcium Pyrophosphate dihydrate; Kochs postulates and possible pathogenesis. Arthrit. And Rheumat., 6:287., 1963.
36. McCarty, D.; Kohn, N.; Faires, J.: The significane of calcium pyrophosphate crystals in the Synovial Fluid of Artritis Patients. The Pseudogout syndrome. I Clinical Aspects. Ann. Intern., Med., 56:711-737, 1962.
37. McCarty, D.; Hogan, J.; Gatter, R.; Grissman, M.: Studies on pathological calsifications in human cartilage. I. Prevalence and types of crystals deposits in the Menisci of two Hundred Fifteen Cadavera J. Bone and Joint Surg,. 48A:309-325, 1966.
38. McCarty, D.; Silcox, D.; Coe, F.: Disease asociates with calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition. A controlled sudy, American Journal of Medicine, 56: 704-714, 1974.
39. McCarty, D.: Crystal, joint and consternation. Annals of Rheum Dis 1983, 42: 242-253.
40. McCarthy, G.: Crystal in arthritis: New age nonsense or nvel therapeutic target? Ann Rheum Dis 1999, 58:723
41. McGuire, M.; Hearn, P; Russell, R.: Calcium pyrophosphate crystals. Biomechanical and Physiochemical aspects. In studies in joint disease, pp. 117-156. Edith by Maroudas. London, Pitman Medical, 1980.
42. Mitrovic, Draglosvar.: Pathology of articular deposition of calcium salts and their relationship to osteonecrosis. Ann Rheum Dis 42, p19-24,1983.
43. Ohira, T.; Ishikawa, K.: Hydrosyapatite Deposition in articular cartilage by intraarticular injection of Metthylprednisolone. A Histological, ultraestructural and X-rayMicroprobe analisis in rabbit. J. Bone and Joint Surg., 68-A: 509-520, 1996.
44. Ohira, T.; Ishikawa, K.: Hydroapatite deposition in Osteoarthritic articular cartilage of the Femoral Head. Arthritic and rheumat. 30:651-660, 1987.
45. Ohira, T.; Ishikawa, K.; Masuda, I.; Yokoyama, M.; Honda, I.; Histological localization of lipid in the articular tissues in calcium Pyrophosphate dihydrayte crystal deposition disease. Arthritic and rheumat. 31: 1057-1062, 1988.
46. Punzi, L.; Salvati, G.; Gambari. P.: Seasonal variation in the frecuency and synovial fluid inflammation in acute gout and pseudogout. Rheum 1999, 26: 1642-1643.
47. Reginato, A.; Scumacher, H.; Martinez, V.; The articular cartilage in familial Chondrocalcinosis. Light and electron microscopic study. Arthritic and rheumat. 17:977-992,
1974.
48. Resnik, Cs.: Calcium pirophosphate dehydrate crystal deposition disease. Year book Medicals Publishers, 1982: 7-40.
49. Rovensky, J.: Mikulecky, M.: Masatova, R.: Gout and pseudogout chronobiology. J Rheum 1999, 26 1426-1427
50. Rosenthal, A, Ryan, L.: Treatment of refractory crystal-associated arthritis. Rheum Dis Clin NA, 21: 1: 151-161.
51. Russel, R.; Bisaz, S.: Fleish, H et col: Inorganic pyrophosphate in plasma, Urine and synovial fluid of patients with pyrophosphate arthropaty. (chondrocalcinosis or pseudogout). Lancet, 2:899-902, 1970.52. Ryan, L; McCarty, D.: Release of Pyrophosphate by normal Mammalian Articular hyaline and Fibrocartilage in Organ Culture. Arthritic and rheumat., 24: 1522-1527,1981.
53. Ryan, L.; Wortmann, R; Karas, B.; McCarty, D.: cartilage Nucleoside Triphosphate (NTP), Pyrophosphohydrolase. Identification as an Ecto-Enzime. Arthritic and rheumat., 27: 440-409, 1984.
54. Ryan, L.; Wortmann, R; Karas, B.; McCarty, D.: cartilage Nucleoside Triphosphate, Pyrophosphohydrolase. II role in extracellular pyrophosphate generation and nucleotide metabolism. Arthritic and rheumat., 28:413-418,1985.
55. Ryan, L.; Cheung, H.; The role of crystals in Osteoarthritis. Rhuem Clin Dis N Am 1999, 25:257-267.
56. Schumacher, H.: Ultraestructural findings in Chondrocalcinosis and Pseudogout. Arthritic and rheumato., 19:413-425, 1976.
57. Scott, J.: Gout, Annals of the Rheumatic Disease, 42: 16-18, 1983.
58. Silcox, D.; McCarty, H.: Elevated inorganic Pyrophosphate concentration in synovial fluid in osteoarthritis and Pseudogout. J. Lab. Clin. Med. 83:518-531, 1974.
59. Sclesinger, N.; Gowin,K.; Baker, D.; Beutler, A.; Schumacher, H.: Acute gout arthritis is seasonal. J Rheum 1998, 25:342-344.
60. Tenenbaum, J.; Muniz, O.; Schumacher, H.; Good, A.; Howell, D.: Comparision of phosphohidrolase activities from orticular cartilage in calcium pyrophosphate deposition disease and primary osteoarthritis., 24:492-500,1981.
61. Weber, R.; Aubrey, J.: Pathology of the meniscus. Clin Orthop and Related res. 1990:252:32-40.
62. Williamson, C.: Gout, a clinicas study of one hundred and sixteen cases. JAMA 1920, 74:1625-1629.
63. Zitnan, D.: Chondrocalcinosis articularis. Ann Rheum Dis 1963; 22: 142-152.

 


Para optar a miembro titular. E.mail:Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.


Comentario (0) Impresiones: 6591

ARTROSCOPIA | VOL. 9, Nº 2 : 80-87 | 2002

Sindrome de compresión lateral de la rótula y liberación del retináculo. Diagnóstico, indicación, técnica y resultados

Dr. Mariano Silva; Dr. Sebastián Orduna ;Dr. Claudio H. Mingo Saluzzi

RESUMEN:

Se realiza una evaluación retrospectiva de 29 casos (28 pacientes-1 bilateral) portadores de un síndrome de compresión lateral de la rotula tratados mediante una liberación del retinaculo lateral con técnica artroscopica.

Se pone énfasis en la definición del síndrome y en los métodos diagnósticos clinicos y radiográficos que permiten confirmar el mismo e identificar al retinaculo lateral como responsable fundamental del dolor y de la tracción lateral excesiva de la rotula.

En estos casos específicos, evaluados objetiva y subjetivamente, la liberación artroscopica del retinaculo demostró ser un procedimiento altamente eficaz con mínimas complicaciones

ABSTRACT:

We carry out a retrospective evaluation of 29 cases (28 patients-1 bilateral) with a lateral compression syndrome of the patella treated with a lateral release with arthroscopic technique.

Particular emphasis is placed on the definition of the syndrome and on the clinical and radiographic diagnostic methods that allow it confirmation and the identification of the lateral retinaculum as the main responsible for the pain and the excessive lateral traction of the patella.

In this specific cases, evaluated objectively and subjectively, the arthroscopic release of the retinaculum proved to be a highly effective procedure with minimal complications

INTRODUCCION

La articulación patelofemoral ha envuelto a la comunidad medica en constantes misterios aun no resueltos y la ha sometido a desafíos continuos como esta bien documentado a lo largo de 2 siglos. (1)
El volumen del material publicado confirma el hecho que no hay una solución simple y única a los problemas de esta articulación.
Muchos trabajos han descripto la técnica de liberación del retinaculo lateral, pero sin embargo la relación entre el examen físico, el diagnostico preoperatorio y el resultado no es muy consistente.

El propósito de este trabajo es definir el síndrome de compresión lateral de la rotula poniendo énfasis en un examen físico sistematizado que permita establecer la responsabilidad del retinaculo lateral de la rotula en el componente etiopatogenico y mostrar los resultados obtenidos mediante la liberación del mismo con una técnica artroscopica.

MATERIAL Y METODO

Debido a la diferente terminología encontrada y a la gran variedad de patología relacionada se define claramente la terminología utilizada y la patología que motiva la presentación.
Síndrome de hiperpresion lateral de la rotula: entidad clínica radiográfica caracterizada por dolor e inclinación patelofemoral (tilt), pero sin luxación.
El dolor puede ser anterior o difuso periarticular, y relacionado con prolongada flexión de rodilla, ascenso o descenso de escalera, o actividad deportiva intensa, de origen articular o extra articular. El paciente también puede presentar sensación de bloqueo o falla de su rodilla (pseudo bloqueo), crepitación y pesadez intermitente. (2-3)

El examen de las estructuras peripatelares muestra dolor y tumefacción en el borde externo y supero externo a la movilización de la rotula y al flexionar la rodilla.
Inclinación patelar (tilt): es evaluada con el paciente en decubito dorsal, con la rodilla en máxima extensión , y tratando de separar el borde externo de la rotula del condilo lateral con el pulgar e índice .La rotula debe permanecer en la tróclea femoral.
Normalmente la patela puede separarse creando un ángulo positivo entre el eje de la rotula y el plano del piso. Una posición neutra o negativo es consistente con una excesiva tensión del retinaculo lateral.

Desplazamiento medial (test de Sage): es evaluado con el paciente en decubito dorsal con la rodilla en 20-30 grados de flexión con el cuadriceps relajado. El grado de desplazamiento es medido dividiendo el ancho de la rotula en 4 cuadrantes. La incapacidad de mover a medial la rotula menos de 1 cuadrante (25% de su ancho), maniobra que genera dolor, es indicativo de tensión retinacular excesiva.

Esquema 1A: Test desplazamiento lateral (SAGE). B Test de inclinación patelar

Evaluación radiográfica: El par radiográfico simple, con el perfil tomado en 30 de flexión permite realizar las mediciones correspondientes para evaluar y descartar las displasias patelofemorales por rotula alta.
La posición de Merchant (30-45 grados) permite evaluar la congruencia articular y la medición del ángulo del surco femoral y descartar otros síndromes clinicoradiográficos relacionados (luxación ñsubluxacion crónica)
La T.A.C es tomada en cortes mediopatelares en 10-20 grados donde permite importantes mediciones de la inclinación y congruencia de la articulación en los primeros grados de flexión.

 

09_02_03_fig1

Fig. 1 RX posición de MERCHANT

 

09_02_03_fig2a

09_02_03_fig2b

09_02_03_fig2c

Fig 2 : Imágenes tomográficas

A) medición de inclinación patelar

B) Idem esquema

C) Medición distancia Troclea-TAT

 

Desde el año 1997 hasta el año 2000 hemos tratado quirúrgicamente y podido evaluar para incluir en este trabajo 29 síndromes (28 pacientes-1 bilateral) de hiperpresion lateral de la patela mediante una liberación del retinaculo con técnica artroscopica. La población esta mayoritariamente compuesta por deportistas recreacionales, con 3 casos de deportista de alta competencia (rugby); 8 del sexo masculino y 20 del sexo femenino (1 bilateral) ; 18 rodillas derechas y 11 izquierdas.
El promedio de edad fue de 25.3 años con un mínimo de 16. y un máximo de 44 años.
El seguimiento mínimo fue de 12 meses y el máximo de 40, con un promedio de 22 meses
Todos los pacientes fueron estudiados radiograficamente con axiales en posición de Merchant donde se comprobó ausencia de subluxacion.
La TAC correctamente tomada fue obtenida en
12 casos donde se pudo comprobar inclinación patológica en 8 casos según los criterios de Fulkerson. No se obtuvieron de rutina radiografías en posición de Laurin.
Los criterios para la inclusión esta serie fueron:

  • Fracaso del tratamiento conservador que consistió en modificación de las actividades, medicación antiinflamatoria y terapia física especifica durante un periodo de 36 meses.
  • Signo de inclinación patelar negativo o neutro
  • Signo Sage positivo (desplazamiento medial)
  • Dolor c laro y manifiesto en el retinaculo lateral al desplazamiento medial de la r o tula.
  • Dolor retinacular externo a la máxima flexión de la rodilla.
  • Ausencia de signos de mal pronostico, entendiendo aquellas causas articulares o extrarticulares que modifican el recorrido patelofemoral causando un desplazamiento lateral de la patela (tabla 1)
  • Presencia de inclinación patelar patológica (tilt) en las axiales o en la Tac y/o ausencia de subluxacion según los criterios de Merchant o tomograficos.
  • Ausencia de cirugía previa sin patología menisco-ligamentaria presente al momento del examen artroscopico.

AUMENTO DEL ANGULO Q

HIPERLAXITUD GENERALIZADA

HIPERMOVILIDAD PATELAR

EXCESIVO GENU VARO, VALGO O RECURVATUM

ANTEVERSION FEMORAL EXCESIVA

TORSION TIBIAL EXTERNA EXCESIVA

AUMENTO PRONACION DEL ANTEPIE

Tabla 1: Signos de mal pronostico

 

Técnica quirúrgica: bajo anestesia gral. y con manguito hemostático en la raíz del muslo Se realiza una liberación del retinaculo lateral en forma artroscopica desde el tercio inferior del vasto externo hasta la tuberosidad anterior de la tibia. Se utilizaron los portales antero interno y antero externo y el portal supero interno que sirvió para la evaluación del desplazamiento patelofemoral.
Clasificamos y tratamos artroscopicamente el grado de deterioro del cartílago articular: grado 0 sin cambios;grado 1 edema y reblandeciento; grado 2 fisuras; grado 3 fibrilacion (aspecto carne centolla) grado 4 hueso subcondral expuesto.
La liberación se realiza con electro bisturí para cirugía artroscopica y elementos de corte mecánicos utilizando un medio de solución fisiológica. Se utilizo radiofrecuencia en 5 casos. Comprobamos i ntraoperatoriamente la misma rotando la rotula a 70-90 grados en su eje mayor colocándola perpendicular al plano del piso.
Realizamos una infiltración con duracaine al 2% con epinefrina en el postoperatorio
inmediato utilizando un vendaje compresivo que se retira a las 48 hs, al momento de la primera curación.
Se indica utilización de muletas en el postoperatorio inmediato, retirándolas el paciente paulatinamente según su confort durante la primera semana.
La flexión se permite enseguida comenzando con terapia física especifica desde el séptimo día, que se basa fundamentalmente en control de inflamación y analgesia y ejercicios isométricos e isotónicos progresivos poniendo énfasis en recuperar el rango de movimiento. Foto 3

 

09_02_03_fig3

Fig 3.: Visión Artroscópica de la articulación patelofemoral

 

EVALUACION

Se evaluaron los pacientes utilizando tablas Subjetivas y Objetivas (2)
Evaluación Subjetiva: Inicialmente a los pacientes se les pidió que catalogaran el resultado en gral. de la operación en mucho mejor, mejor, igual, peor y mucho peor.
Luego completaron un cuestionario estandarizado que evalúa 3 ítem: dolor, inflamación y función. Se le asigno un puntaje determinado a cada ítem.(tabla 2)
Este sistema clasifica con 0 puntos al síntoma severo y con 3 puntos al menos severo. Permite hacer una división cuando los síntomas aparecen con actividades de la vida diaria, recibiendo un valor menor a 2, y cuando aparecen con actividades intensas recibiendo un valor igual a 2 o mayor.

 

TABLA 2 EVALUACION SUBJETIVA PATELOFEMORAL

DER

IZQ

PUNTAJE

ITEM

     

DOLOR

   

3

Sin dolor en actividades deportivas o exigentes de la vida diaria (correr/ cargar peso

   

2.5

Dolor ocasional leve o moderado con dichas actividades pero que no la limitan

   

2.0

Dolor ocasional leve o moderado con dichas actividades pero que la limitan

   

1.0

Dolor leve o moderado durante actividades de la vida diaria normales (sentado o parado en forma prolongada / subir escaleras)

   

0.5

Dolor moderado o severo en actividades de la vida diaria que persisten luego en el reposo

   

0

Dolor severo continuo que requiere medicación y puede presentarse a la noche

     

INFLAMACION

   

3

Sin inflamación o sensación de pesadez en la rodilla

   

2.5

Ocasional (3-4 por ano) inflamación ,pero luego de actividades intensas

   

2.0

Inflación frecuente (1 vez al mes) con actividades deportivas intensas pero nunca con actividad

de la vida diaria

   

1.0

Inflamación frecuente 2 veces por mes y luego de actividades de la vida diaria prolongadas

   

0.5

Mas de 2 veces al mes con actividades normales

   

0

Siempre inflamada

     

FUNCION

   

3

Actividad deportiva y diaria intensa sin limitaciones

   

2.5

Alguna sensación anormal con actividades deportivas o intensas de la vida diaria pero sin limitación

   

2.0

Evitando actividades deportivas o intensas , no tiene problemas

   

1.0

Problemas ocasionales con actividades de la vida diaria pero no las limita

   

0.5

Problemas con algunas actividades de la vida diaria que obliga a limitarlas

   

0

Problemas constantes con actividades vida diaria ,uso eventual de muletas

 

Evaluación objetiva: consistio en la observacion del desarrollo muscular recuperado en el postoperatorio realizando una medición circular del trofismo tomada 10 cms. sobre el borde superior de la patela en forma comparativa.
También se realizo una prueba objetiva de salto en una pierna y comparada con la no afectado que se catalogo como índice salto.
Pacientes con compromiso bilateral (1 caso) fueron excluidos de esta evaluación.
Evaluación radiográfica: todos los pacientes fueron evaluados con los mismos estudios que el preoperatorio, donde se realizaron las mismas mediciones. ( Rx de Merchant y/o Tac).
El resultado subjetivo fue determinado en función de la opinión obtenida del paciente y el aumento o disminución del puntaje obtenido con la tabla de evaluación en el postoperatorio con relación al resultado preoperatorio (obtenido retrospectivamente). (Tabla 3)
Criterios radiográficos: Se tomaron en cuenta variaciones entre las mediciones pre y postoperatorias obtenidas. Solo se tomaron en cuenta radiografías tomadas en la misma posición. (rx. y/o TAC)
Para ser consideradas comparables las mediciones del ángulo del surco comparativo pre-postoperatoria no debe ser mayor de 5 % (Valor no modificado por la cirugía que permite asegurar que la imagen axial obtenida es similar)

RESULTADOS

Veintiseis casos fueron catalogados con resultados subjetivos como excelente o buenos de acuerdo a los criterios de la tabla N. 3. Representa un 89%. Los 3 casos restantes fueron catalogados como regulares (11%). Ningún paciente de esta serie refirió estar peor luego del procedimiento.
La evaluación objetiva demostró 23 casos (85.1 %) de resultados satisfactorios y 4 casos (14.8 %) de no satisfactorios de acuerdo a los parámetros reflejados en los criterios de tabla N.4. El caso bilateral no fue incluido.
Esta diferencia no es estadísticamente significativa por lo que se puede afirmar que hay una correlación entre ambos métodos de evaluación para la muestra en cuestión.
Con respecto a la evaluación radiográfica las radiografías en posición de Merchant obtenidas que cumplen con los requisitos para ser medidas fueron
15 sobre un total de 29 Los resultados obtenidos muestran variaciones mínimas y no se puede sacar ninguna conclusión con ellos ya no tienen relación con el resultado clínico obtenido.
Solo se han obtenido TAC comparables en 5 de los
8 casos en que hemos demostrado tilt tomografico. En estos 5 casos la comparación pre y postoperatoria mostraron mejoría de la inclinación (aumento del ángulo de apertura) en 2 casos con diferencias no significativas.


TABLA 3 CRITERIOS DE EVALUACION DE RESULTADOS SUBJETIVOS FINALES

EXCELENTE

SUBJETIVAMENTE MEJOR O MUCHO MEJOR .MAS DE CUATRO PUNTOS DE DIFERENCIA PRE/POSTOPERATORIO

BUENO

SUBJETIVAMENTE MEJOR O MUCHO MEJOR. ALGUN PUNTO DE MEJORIA PRE/POSTOPERATORIO

REGULAR

SUBJETIVAMENTE IGUAL, PERO CON ALGUN PUNTO DE MEJORIA PRE/POSTOPERATORIO

MALO

SUBJETIVAMENTE PEOR O MUCHO PEOR. IGUAL O PEOR PUNTAJE PRE/POSTOPERATORIO

 

Criterios objetivos
El resultado objetivo fue catalogado como satisfactorio o no satisfactorio en relación con dos criterios que reflejan la función del miembro: atrofia muscular e índice de salto.
(Tabla 4)

TABLA 4 CRITERIOS DE EVALUACION DE RESULTADOS OBJETIVOS FINALES

SATISFACTORIO

INDICE DE SALTO =/> 0.85 COMPARATIVO SIN EVIDENCIA DE DEBILIDAD DEL VASTO INTERNO (dif. <= 2 cm.)

NO SATISFACTORIO

INDICE SALTO < 0.85 COMPARATIVO. EVIDENCIA CLINICA DE DEBILIDAD VASTO

 

Con respecto a las complicaciones tuvimos 1 caso de hemartrosis que se formo a los 7 días de la cirugía que coincidió con excesiva actividad del paciente (no uso muletas) y que fue drenada en el consultorio por el portal antero externo.
No se registraron infecciones profundas ni distrofias simpáticas, ni complicaciones relacionadas con el uso del electro bisturí en medio salino. No realizamos movilizaciones bajo anestesia general y todos los pacientes recuperaron su rango de movimiento Los test de evaluación de subluxacion medial de la rotula fueron negativos (4).
Complicaciones menores relacionadas con el procedimiento fueron: sangrado de herida menor que mancho la curación y motivo consulta adicional (2 casos) reacción superficial al hilo sutura (1 caso). Dolor mal tolerado (1 caso) Hematoma subcutáneo lateral (1 caso).
Los pacientes experimentaron una atrofia muscular importante en el postoperatorio inmediato, que se fue revirtiendo paulatinamente en un periodo de tres a seis meses. (Tabla 1)
Un paciente con antecedentes de poliquistosis renal sufrió una lumbalgia aguda que se interpreto como un cuadro renal; tuvo que reingresar a las 48 hs para evaluación. Realizo una reacción alérgica al medio de contraste de la tomografía abdominal solicitada por el clinico y sufrió un edema de glotis que motivo rápido tratamiento y su ingreso a cuidados intensivos. Superado este episodio evoluciono favorablemente.

DISCUSION

La patología de la articulación patelofemoral es un desafío diagnostico y terapéutico constante para el cirujano ortopédico. Afortunadamente el 80% de estos trastornos sintomáticos mejoran con un tratamiento conservador. (5-6)
La indicación habitual de la liberación del retinaculo es el dolor de origen patelofemoral que no responde al tratamiento de terapia física a pesar que originalmente fue recomendada para pacientes con sintomatología o signos de luxación o subluxacion. Estos pacientes son catalogados de múltiples maneras y con diferentes diagnósticos incluyendo condromalacia patelar, síndrome de dolor patelofemoral, osteoartrosis, subluxacion recidivante, mala alineacion patelofemoral, síndrome compresión patelofemoral, síndrome de la faceta lateral de la patela, síndrome stress patelofemoral, etc.(2).
Los postulantes del método han reportado resultados satisfactorios, escasas complicaciones y baja morbilidad, y la ventaja de que no se invalidaba ningún procedimiento posterior. Los críticos notan recurrencia y aplicación indiscriminada del método para la resolución de los problemas patelofemorales, y la posibilidad de complicaciones importantes como la subluxacion medial de la rotula (7)
Debido a esto creemos que es fundamental definir claramente las características clínicas y radiográficas de este síndrome a fin de poder evaluar y comparar la técnica y los resultados obtenidos. Este trabajo muestra una evaluación retrospectiva de 29 síndromes de hiperpresion lateral de la patela con características clínico radiográficas claramente definidas tratados por un mismo cirujano.
La evaluación subjetiva y objetiva permite hacer una comparación entre lo que siente el paciente y lo que ve el examinador. Y esta evaluación objetiva se realiza fundamentalmente valorando el trofismo muscular y la recuperación de la fuerza de la rodilla operada. Siendo una operación que produce una sección músculo-ligamentaria, y que esa sección de ser excesiva puede ser responsable de complicaciones (atrofia muscular , subluxacion medial) es importante relacionar este parámetro con otros subjetivos. Resaltamos la importancia de la recuperación de la masa y fuerza muscular ya que es constante la relación entre un mal resultado y la falta de recuperación del cuadriceps.
La evaluación radiográfica de la articulación patelofemoral es muy amplia y variada y presenta gran cantidad de índices y mediciones posibles que ayudan a confirmar los diagnósticos. Pero estas proyecciones tienen en nuestras manos una limitación practica relacionada a la dificultad técnica en su obtención y reproducción para la evaluación pre-postoperatoria y a que muchos pacientes reducen su inclinación y desplazamiento lateral en los grados de flexión en que dichas radiografías son obtenidas.
La T.A.C tomada en cortes mediopatelares en los primeros grados de flexión (10-20 grados) ayuda a solucionar algunos de estos inconvenientes. La cara posterior de los cóndilos ofrece una línea de referencia consistente en la medición de la inclinación pateral (8). Se considera inclinación patelar patológica al ángulo entre la faceta lateral de la rotula y la cara posterior de los cóndilos menor de 8 grados en cortes tomograficos tomados a 10 grados de flexión.

Hemos podido demostrar tilt tomografico en 8 de los 12 casos en los que contamos con TAC preoperatoria, y de esos 8 casos en solo 5 hemos obtenido TAC correctas para realizar una medición postoperatoria, por lo que no podemos relacionar los resultados obtenidos clínicamente con los radiográficos ni sacar conclusión de ellos.
De este estudio no surge que la radiografía y/o TAC tenga un valor trascendente en la indicación o en la evaluación de los resultados, o como factor pronóstico ya que variaciones sutiles pueden pasar desapercibidas y son difíciles de objetivar y medir.
Pero la gran importancia de los estudios radiográficos y tomograficos radica en confirmar la ausencia de criterios de inestabilidad (subluxacion ñluxación) y descartar los trastornos y alteraciones del miembro y del aparato extensor que afecten el recorrido patelofemoral.
Siendo la patología femororotuliana un problema multifactorial, es importante examinar la interacción de los diferentes elementos que afectan el funcionamiento del aparato extensor.(9).
No se ha incluido ningún paciente que no cumpla con todas las características del síndrome de hiperpresion puro, excluyendo todos los otros síndromes patelofemoral de origen displasico (luxación recidivante-subluxacion crónica-luxación habitual) así como otras causas de dolor patelofemoral como los síndromes traumáticos, plicas sinoviales, condropatia idiopatica de rotula, y osteocondritis. (Clasificación de Merchant).
También se han excluidos pacientes con artrosis avanzada de la rotula ya que en estos casos al colapsar el cartílago y disminuir la altura de la faceta lateral, la tensión del retinaculo disminuye y el dolor emana fundamentalmente del trastorno degenerativo de la rotula. La liberación del retinaculo puede en algunos casos disminuir el dolor, pero no logra la descompresión de la faceta lateral debido a la perdida de congruencia entre la misma y la tróclea y no permite asegurar resultados consistentes en el tiempo(10).
Generalmente son pacientes de edad avanzada y esto ultimo es postulado también por algunos autores como un signo de mal pronostico y no son los más recomendables para ser sometidos a una la liberación retinacular externa (7)

No han sido incluidos tampoco los pacientes con alguna alteración del miembro inferior que modifique claramente el recorrido y la posición femorotuliana y que puedan ser responsables de provocar dolor o
inestabilidad, claramente definidos como signos de mal pronostico. (tabla 1)
Estos factores no son modificados por la liberación del retinaculo y los resultados obtenidos en estos pacientes pueden ser aleatorios y no consistentes. Si la rotula tiene un recorrido lateral o inclinación por una implantación alta en una paciente con un genu valgo y/o con hiperlaxitud generalizada la sección de un retinaculo no tenso no modifica estas variantes pudiendo aumentar el desequilibrio funcional y el problema. Algunas mejorías obtenidas en estos pacientes pueden atribuirse al efecto denervante de la sección del retinaculo y al tratamiento intraarticular con lavado y debridamiento del cartílago(9)
La presencia del signo de Sage que indica aumento de tensión del retinaculo indica claramente que este es responsable en este síndrome rotuliano .Esta tensión anormal lateral causa aumento de presión en las estructuras laterales de la patela y tróclea femoral, causando dolor y daño cartilaginoso. Cuando la patela es forzada a entrar en la tróclea al flexionar la rodilla se produce un aumento de tensión excesiva del retinaculo que causa una irritación crónica de las terminales nerviosas y de la sinovial adyacente. La mala distribución del contacto entra la faceta medial y lateral se agrava y contribuye al desarrollo del daño cartilaginoso que ocurre posteriormente. La carilla articular medial de la rotula es muy vulnerable al desgaste debido a su convexidad y corto contacto patelofemoral. Si este contacto deficiente es acentuado mas por una inclinación patelar se agrava el desarrollo de trastornos degenerativos en esta carilla. (10)
La sección del retinaculo una vez demostrada su tensión es consistente con una descompresión de la rotula y mejora el deslizamiento patelofemoral.
A pesar que la lesión del cartílago de la rotula es un hallazgo habitual en el síndrome de hiperpresion rotuliana, en muchos pacientes jóvenes con dolor patelofemorales de reciente aparición las lesiones son mínimas o no están presentes.
Estos mínimos cambios en las propiedades mecánicas del cartílago no alcanzan a explicar el dolor presente en este síndrome; esto concuerda con nuestra experiencia y con la bibliografía en donde no hay una relación directa entre este síndrome, su dolor, y el grado de lesión del cartílago articular.(11)
El origen del dolor puede ser articular o extra articular, o de los tejidos blandos peri articulares. Muchas teorías se han propuesto para explicarlo como micro fracturas subcondrales, sinovitis marginal, y neuromas dolorosos por irritación crónica y tensión de las estructuras laterales (12)
La técnica quirúrgica es también decisiva ya que una liberación insuficiente puede hacer variar los resultados. Diferentes capas y estructuras forman el retinaculo y la importancia de cada uno no es constante en todos los pacientes, por lo que se impone una liberación amplia a fin de asegurar los resultados (8). Debe ser posible rotar la rotula 70-90 grados en su eje mayor cuando la liberación es completa incluyendo el ligamento patelotibial y la expansión anterior de la bandeleta iliotibial. En todos los casos se utilizo la misma técnica quirúrgica artroscopica intraarticular, con el uso de electro bisturí y/o radiofrecuencia como elementos de corte. No utilizamos la técnica endoscopica de liberación extraarticular descripta por J.Chow.(13)
El uso de electro bisturí permite realizar hemostasia y corte del retinaculo minimizando la posibilidad de hemartrosis, sin embargo el procedimiento puede prolongarse ya que deben tomarse recaudos para evitar quemaduras cutáneas(14)

CONCLUSION

Esta evaluación retrospectiva objetiva y subjetiva nos muestra que en casos seleccionados en donde podemos relacionar a la tensión del retinaculo lateral como responsable de la hiperpresion lateral de la patela y donde la rotula esta bien centrada en la articulación, la liberación del mismo realizada con una técnica minuciosa permite descomprimir correctamente la rotula con buenos resultados consistentes en el tiempo y con mínimas complicaciones

BIBLIOGRAFÍA

  1. Kolowich P.; Paulos ,L.; Rosemberg, T.; Farnsworth, S. lateral Release Of The Patella: Indications And Contraindications. AJSM Vol 18 N. 4 (359-365)
  2. R.C.Bray Et Al. Arthroscopic Lateral Release For Anterior Knee Pain: A Study Comparison Patients Who Are Claiming Workers Compensation with those Who Are Not. Arthroscopy 3(4) ( 237-247)
  3. Lankenner, Peter; Micheli, Lyle J.; Arthroscopic Percutaneos Lateral Patellar Retinacular Release. AJSM Vol 14 N. 4 (267-270)
  4. Nonweiler, David; De Lee, Jesse: The Diagnosis And Treatment Of Medial Subluxation Of The Patella After Lateral Retinacular Release AJSM Vol 22 N.5 1994 (681-686)
  5. Fu, Freddie H.; Maday, Michael G. Arthroscopic Lateral Release And The Lateral Patellar Compression Syndrome. Orthopedics. Clinics Of North America Vol 23, Number 4 October 1992.
  6. Tria, Alfred J. Y Collaborators Conservative Care For Patellofemoral Pain Orthopedics. Clinics Of North America Vol 23 Number 4 October 1992
  7. Hughston, Jack; Deese, Melvin. Medial Subluxation Of The Patella As A Complication Of Lateral Retinacular Release. AJSM Vol. 16 N.4 1988 (383-388)
  8. Shea, Kevin ; Fulkerson, John. Preoperative Computed Tomography Scanning And Arthroscopy In Predicting Outcome After Lateral Retinacular Release . Arthroscopy 8(3) 1993 (327-334)
  9. Simpson, Lex; Barrer, John; Factors Associated With Poor Results Following Arthroscopic Subcutaneous Lateral Retinacular Release CORR 186 Junio 1984 (165-171)
  10. Johnson, Roger Lateral Facet Syndrome Of The Patella. CORR 238 Enero 1989 (148-158)
  11. Gecha, Steven; Torg, Joseph; Clinical Prognosticators For The Efficacy Of Retinacular Release Surgery To Treat Patellofemoral Pain. CORR 253 April 1990 (203-208)
  12. Fulkerson John P. The Etiology Of Patellofemoral Pain In Young Active Patients: A Prospective Study. CORR 179 October 1983 (129-133)
  13. Chow, James. Endoscopic Extra Articular Lateral Release Arthroscopy 9(3) 1993 (327-331)
  14. Lord, Michael; Maltry, John; Shall, Laurence; Thermal Injury Resulting From Arthroscopic Lateral Retinacular Release By electrocautery: Report Of Three Cases And Review of The Literature. Arthroscopy 7(1) 1991 (33-37)

Dr. Claudio Horacio Mingo Saluzzi

San Martín De Tours 2980 (1425) Tel. / Fax 4801-8050

Email:Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.


 

Comentario (0) Impresiones: 10938

ARTROSCOPIA | VOL. 9, Nº 2 : 88-92 | 2002

Resultados del tratamiento artroscópico del menisco discoideo interno

Dr. Renato Vestri; Dr. Arturo Makino; Dr. Matías Costa Paz; Dr. Miguel Puigdevall; Dr. Miguel Ayerza; Dr. Luis Muscolo

RESUMEN:

El menisco discoideo es una anomalía morfológica poco frecuente de la articulación de la rodilla. El objetivo de este trabajo es presentar cuatro casos de ruptura sintomática de menisco discoideo interno. Los pacientes fueron tratados en forma satisfactoria mediante una menisectomía artroscópica.

ABSTRACT:

Discoid meniscus is a relatively rare abnormality of the knee joint. The purpose of this article is to present four cases of discoid medial menisci. Patients were successfully treated by arthroscopic meniscectomy.

INTRODUCCION

El menisco discoideo es una alteración morfológica que ocurre con baja frecuencia en el menisco de la rodilla, siendo mas frecuente su ubicación en el compartimento femorotibial externo (17). El primer menisco discoideo ubicado en el compartimento interno fue reportado por Cave y Staples en el año 1941 (5), y desde entonces menos de 40 casos han sido publicados en la literatura mundial. En la literatura nacional hay un solo trabajo que reporta 2 casos de menisco discoideo interno (4).
El objetivo de este trabajo es presentar los resultados del tratamiento artroscópico en 4 pacientes con una ruptura sintomática del menisco discoideo interno.

MATERIAL Y METODO

Entre los años 1986 y 2001 se realizaron en el Hospital Italiano de Buenos Aires 1885 menisectomías artroscópicas aisladas de rodilla. Cuatro de estos pacientes presentaban una ruptura sintomática del menisco discoideo interno.

Un paciente correspondió al sexo femenino y 3 al masculino. La edad promedio de la población fue de 30 años, con un rango entre 16 y 49 años. La rodilla afectada fue la derecha en 2 casos y la izquierda en los otros 2.

Se definió un menisco discoideo cuando en la resonancia magnética preoperatoria se observó el cuerpo del menisco en 4 cortes sagitales consecutivos y además el menisco cubría toda la superficie de carga del cóndilo femoral interno en los cortes frontales (7, 12). El diagnosticó fue confirmado durante el procedimiento artroscópico. De acuerdo a la clasificación de Smillie (16), 2 meniscos correspondieron al tipo primitivo o masivo (Fig 1A-B) y 2 al intermedio (Fig 2A-B).
En 2 pacientes se realizó una menisectomía parcial (Fig 3A-B) y en los otros 2 una menisectomía total. El seguimiento promedio postoperatorio de la serie fue de 5 años (rango: 1-14).
Para evaluar los resultados postoperatorios se utilizó la evaluación clínica funcional de Ikeuchi (9) (Tabla 1). Un resultado excelente indica ausencia de bloqueos o clicks meniscales, ausencia de dolor y un rango completo de movilidad. El resultado bueno indica ausencia de bloqueos o clicks meniscales, dolor leve y ocasional con el ejercicio, y un rango completo de movilidad. El resultado es regular cuando hay presencia de de bloqueos o clicks meniscales, dolor leve a moderado con el ejercicio, y la movilidad de la rodilla es total. Un resultado pobre indica la presencia de bloqueos o clicks meniscales, dolor moderado a severo con el ejercicio, y una limitación en el rango de movilidad de la articulación. También se evaluaron los resultados postoperatorios en forma subjetiva con la escala de Lysholm modificada por Tegner (2) que toma en cuenta ocho parámetros: dolor, inestabilidad subjetiva, la utilización de un soporte para deambular, claudicación al caminar, bloqueo articular, inflamación, posibilidad de subir escaleras y dificultad para arrodillarse.

 

09_02_04_fig1

Fig 1: Resonancia magnética que muestra un menisco discoideo interno del tipo primitivo o masivo. Fig 1A: cortes sagitales: se observa cuerpo del menisco en cuatro cortes consecutivos.

 

09_02_04_fig1b

Fig 1B: corte coronal: el menisco cubre toda la superficie de carga del cóndilo femoral interno


Tabla I: evaluación funcional de Ikeuchi.

GRADO

DESCRIPCION

Excelente

Sin síntomas mecánicos (click o bloqueos).

Sin dolor.

Rango total de movilidad.

Bueno

Sin síntomas mecánicos.

Dolor leve ocasional con el ejercicio.

Rango total de movilidad.

Regular

Síntomas mecánicos.

Leve a moderado dolor con el ejercicio. Rango total de movilidad.

Pobre

Síntomas mecánicos.

Dolor moderado a severo con el ejercicio o dolor de reposo.

Limitación de la movilidad

 

Se considera un resultado excelente cuando un paciente consigue entre 100 y 95 puntos, uno bueno entre 94 y 84, regular entre 83 y 65, y un resultado malo cuando el puntaje final es menor a 64 puntos.

 

TABLA II: Resultados

09_02_04_tabla2

 

09_02_04_fig2
Fig 2: resonancia magnética de un menisco discoideo interno del tipo intermedio. Fig 2A: cortes sagitales.

 

09_02_04_fig2b

Fig 2B: corte coronal.

 

RESULTADOS

Del total de 1885 menisectomías artroscópicas realizadas en nuestro hospital durante el período comprendido entre los años 1986 y 2001, se confirmó en forma artroscópica un menisco discoideo interno en
4 casos. Esto representa una incidencia del 0,21 %en nuestra población.

De acuerdo a la evaluación funcional de Ikeuchi, el resultado fue excelente en los 2 pacientes tratados con una menisectomía parcial. Los 2 pacientes tratados con una menisectomía total tuvieron un resultado bueno. No se obtuvieron resultados regulares o malos (Tabla II).

 

09_02_04_fig3

Fig 3: visión artroscópica de un menisco discoideo interno masivo.

Fig 3A: ruptura meniscal. Fig 3B: menisectomía parcial.

 

El puntaje promedio de la evaluación de Lysholm fue de 100 puntos en los pacientes tratados con una menisectomía parcial y de 91,5 puntos (rango: 88 a 95) en los tratados con una menisectomía total.

DISCUSION

El menisco discoideo interno es una anomalía muy poco frecuente cuya incidencia varía entre el 0,07 y el 0,3 % de las menisectomías realizadas (6, 10, 16). En nuestra experiencia la incidencia de menisco discoideo interno con ruptura sintomática fue del 0,21% de las menisectomías realizadas. Al igual que en la literatura, esta incidencia es menor al 1,65% reportado para menisco discoideo externo en la misma población (13).
La primera clasificación fue propuesta por Smillie (16), quien describió tres tipos de menisco discoideo: primitivo o masivo, intermedio y la variedad infantil. También sugirió que la causa de menisco discoideo es la persistencia del estado fetal normal del menisco. Sin embargo, otras publicaciones muestran que la forma discoidea nunca se encuentra presente durante el desarrollo de los meniscos (11). Posteriormente, la mayoría de los autores atribuyó la forma discoidea del menisco a una anomalía congénita (18). A pesar de esta controversia en cuanto a su etiología, todos los autores coinciden en que el menisco discoideo esta presente desde el nacimiento, afirmando entonces que el menisco discoideo interno con ruptura sintomática es una patología de pacientes en edad infantil (11). Sin embargo, series recientes (4, 6,14) demostraron que la mayoria de las rupturas
sintomáticas del menisco discoideo interno se producen en pacientes mayores de 18 años de edad. En nuestro trabajo, 3 de los 4 pacientes tenían más de 25 años al momento de producirse la ruptura del menisco discoideo.
En la mayoría de los artículos publicados (1, 3, 6, 8, 12), los resultados postoperatorios fueron satisfactorio y la sintomatología remitió luego de realizada la menisectomía artroscópica. Un solo trabajo (15) publica un paciente con dolor y limitación de la flexión luego de una menisectomía artroscópica subtotal por una lesión de un menisco discoideo interno del tipo masivo. En nuestra experiencia, si bien todos los resultados finales se ubicaron entre buenos y excelentes, los pacientes sometidos a una menisectomía parcial obtuvieron un mejor resultado en comparación con los tratados con una menisectomía total. Los dos pacientes sometidos a una menisectomía total refirieron un dolor postoperatorio leve en el compartimiento femorotibial interno luego de la actividad física moderada-severa, pero no presentaron síntomas mecánicos ni limitación en el rango de movilidad de la rodilla operada.

CONCLUSION

El menisco discoideo interno es una alteración morfológica del menisco normal que ocurre con baja frecuencia en la articulación de la rodilla. Cuando se produce una ruptura sintomática del mismo, la menisectomía artroscópica es el tratamiento de elección. Los resultados postoperatorios a mediano plazo son satisfactorios.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Akgun I, Heybeli N, Bagatur E, Karadeniz N. Bilateral discoid medial menisci: An adult patient with symmetrical radial tears in both knees. Case report. Arthroscopy 1998;14(5):512-7.
  2. Barrett GR, Field LD. Comparison of patella tendon versus patella tendon/Kennedy ligament augmentation device for anterior cruciate ligament reconstruction: study of results, morbidity, and complications. Arthroscopy 1993;9(6):624-32.
  3. Beron GE, del Sel H. Menisco discoideo interno. Presentación de dos casos y revisión de la literatura. Rev Asoc Arg Artrosc 1997;4(2):82-4.
  4. Berson BL, Hermann G. Torn discoid menisci of the knee in adults. Four case reports. J Bone Joint Surg (A) 1979;61:303-4.
  5. Cave EF, Staples OS. Congenital discoid meniscus: a cause of internal derangement of the knee. Am J Surg 1941;54:371-6.
  6. Dickason JM, Del Pizzo W, Blazina ME, Fox JM, Friedman MJ, Snider SJ. A series of ten discoid medial menisci. Clin Orthop 1982;168:75-9.
  7. Fukuta S, Masaki, Korai F. Prevalence of abnormal findings in magnetic resonance images of asymptomatic knees. J Orthop Sci 2002;7(3):287-91.
  8. Hermann G, Berson BL. Discoid medial meniscus: two cases of tears presenting as locked knee due to athletic trauma. Am J Sports Med 1984;12(1):74-6.
    1. Ikeuchi, H. Arthroscopic Treatment of the Discoid Lateral Meniscus: Technique and Long-term Results. Clin Orthop 1982;167:19-29.
  9. Jeannopoulos, C. L.: Observations on discoid menisci. J Bone Joint Surg (A) 1950; 32:649-52.
  10. Kaplan EB. Discoid lateral meniscus of knee joint. J Bone Joint Surg (A) 1957;39:77-87.
  11. Lowenberg DW, Feldman ML. Magnetic resonance imaging diagnosis of discoid medial meniscus. Case report. Arthroscopy 1993;9(6):704-6.
  12.  Makino A, Garces E, Puigdevall M, Ayerza M, Muscolo DL. Menisco discoideo externo. Tratamiento artroscópico con nueve años de seguimiento. Rev Asoc Arg Ortop y Traum 2000;4:292-4.
  13. Nathan PA, Cole SC. Discoid meniscus. A clinical and pathologic study. Clin Orthop 1969;64:107-13.
  14. Pinar H, Akseki D, Karaoglan O, Ozkan M, Uluc E. Bilateral discoid medial menisci. Case report. Arthroscopy 2000;16(1):96-101.
  15. Smillie I.S. The congenital discoid meniscus. J Bone Joint Surg (B) 1948;30:671-82.
  16. Smillie, I.S.: Injuries to the knee joint. 5th ed., Churchill Livingstone. Edinburgh 1978.
  17. Weiner B, Rosenberg N. Discoid medial meniscus: association with bone changes in the tibia. A case report. J Bone Joint Surg (A) 1974;56(1):171-3.

Instituto de Ortopedia y Traumatología

“Dr. Carlos E. Ottolenghi” Hospital Italiano de Buenos Aires Potosí 4215 (1199) Cap. Fed. Buenos Aires, Argentina


E.mail:Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Comentario (0) Impresiones: 3555

ARTROSCOPIA | VOL. 9, Nº 2 : 93-99 | 2002

Artrolisis artroscópica en el reemplazo total de rodilla

Dr. Ariel Barrera Oro, Dr. Facundo Gigante, Dr. Miguel Lapera

RESUMEN:

El reemplazo total de rodilla es en la actualidad un procedimiento seguro y con resultados satisfactorios. Sin embargo una de las complicaciones post-quirúrgicas de mas difícil solución y que mas controversias genera, es la limitación de la movilidad. Presentamos seis casos de artrofibrosis postartroplastia total de rodilla que fueron tratados con artrolisis artroscopica, su técnica y sus resultados con evaluaciones al año del procedimiento artroscopico. Pensamos que la técnica de artrolisis artroscopica en este tipo de casos presenta muy buenos resultados y pronostico en pacientes correctamente seleccionados y cuando son realizadas antes de los 4 meses de la cirugía de reemplazo, mejorando no solo la movilidad articular sino también la desaparición del dolor.

ABSTRACT:

Total knee replacement is today a safe procedure with satisfactory outcomes. However, one post chirurgic complication with a usual difficult solution and that generates controversies is the limitation of motion. We present six cases of arthrofibrosis after total knee arthroplasty treated with arthroscopic arthrolisis, as well as the technique used and outcomes obtained. We made comparative assessments one year after the arthrolisis. We believe that the arthroscopic arthrolisis procedure in this case has very good results and prognosis in properly selected patients and when performed within the four-month period after the replacement surgery. Thus improving motion in the stiff knee and eliminating pain.

INTRODUCCION

El reemplazo total de rodilla (RTR) es un procedimiento altamente satisfactorio para pacientes con dolor incapacitante de rodilla, inestabilidad y limitación de la movilidad. Desde los primeros trabajos de Fergusson en 1861 y Vermenil en 1863, hasta comienzos de la década del 70 cuando Gunston comunico sus primeras experiencias con componentes totales de rodilla que consistían en superficies en acero que articulaban con superficies de polietileno de alta densidad cementadas, las prótesis de rodilla han evolucionado aumentando y mejorando los resultados obtenidos. Actualmente el porcentaje de resultados satisfactorios oscilan entre el 90 al 95 % según diferentes autores. Sin embargo la disminución del rango de movimiento, especialmente limitaciones en la flexión, luego de una artroplastia total de rodilla, constituye una complicación en la mayoría de los casos difícil de solucionar, limitante para el paciente, muchas veces acompañada de dolor y que genera una serie de posibilidades diagnósticas y terapéuticas. (2, 7, 9, 13, 18, 24) Si bien la movilidad de una rodilla sometida a un RTR depende de varios factores como el habito corporal, la motivación del paciente, una adecuada terapia física y el diseño protésico, quizás lo mas importante a tener en cuenta es la movilidad previa a la cirugía. Rodillas con gran rigidez o anquilosadas, deben ser tratadas con mucha cautela, teniendo una expectativa de 45 a 60 grados de flexión, lo cual debe ser previamente comunicado al paciente.(13)

Las causas de rigidez post-artroplastia total de rodilla, se describen en la Tabla 1.

 

Tabla 1. Causas de rigidez en RTR.
09_02_05_tabla1


De las causas de rigidez, la que nos ocupa en este caso, es la artrofibrosis de rodilla por la formación de adherencias intra-articulares. Las posibilidades terapéuticas van desde los tratamientos no quirúrgicos que consisten en una fisioterapia agresiva, terapia antiinflamatoria, la utilización de férulas dinámicas, la movilización de rodilla bajo anestesia y aquellos quirúrgicos como la artrolisis por artrotomia con extirpación de cicatrices y revisión de los componentes y en los últimos años la artrolisis por vía artroscopica.
Si bien la artrolisis artroscopica en los reemplazos articulares de rodilla no es un procedimiento habitual, desde las primeras presentaciones de Campbell en 1987 se ha convertido en una posibilidad valida, con resultados satisfactorios y cada vez mas utilizada. (4) Además la artroscopia en reemplazos totales de rodilla es una alternativa útil en la evaluación y tratamiento en diferentes problemas suscitados luego de la cirugía. Sin embargo, consideramos que no existen indicaciones precisas sobre en que casos debemos utilizar la cirugía artroscopica en los pacientes con reemplazos de rodilla. Aunque algunos autores informan una eficacia diagnostica de la artroscopia de casi el 98 %, creemos que no todos los pacientes tendrán los mismos beneficios.(1, 8) Es por eso que evaluamos cada caso en particular, indicando una cirugía artroscopica en los siguientes casos: Dolor inespecífico sin evidencia de infección, refractario a tratamiento medico conservador.
Dolor por aflojamiento protésico o mal posicionamiento de los componentes.
Infecciones agudas o hematomas intraarticulares.Sensación de bloqueos dolorosos (Clunck) o impingement.
Rigidez por artrofribrosis que no responde al tratamiento de rehabilitación dentro de los 4 meses postquirúrgicos.
Pacientes que no pueden ser sometidos a procedimientos a cielo abierto.
Nuestro objetivo en este trabajo es presentar nuestra experiencia y resultados en la artrolisis artroscopica de rodillas con artrofibrosis post-artroplastia total de rodilla.

MATERIAL Y METODO

Durante el periodo comprendido entre el año 2000 y 2001 fueron realizadas por el Servicio de Artroplastias del Hospital Militar Central 88 reemplazos totales de rodilla en pacientes que presentaban artrosis tricompartimental (Fueron excluidos los RTR por artritis reumatoidea). Se tomaron para este trabajo 6 pacientes, 2 (2 %) de los cuales fueron operados en nuestro Hospital y los 4 restantes operados y derivados de diferentes centros. Todos los pacientes presentaban rigidez de la rodilla operada a causa de artrofibrosis. Se descarto la presencia de infecciones o la sospecha de aflojamiento de algunos de los componentes.
Se trato de 4 pacientes de sexo masculino y 2 de sexo femenino, con un promedio de 72 años de edad (rango de 64 a 78). Cinco rodillas fueron derechas y una izquierda. En todos los casos el diseño protésico se trato de prótesis bicondileas con superficie tibial y rotuliana de polietileno y sustitución del ligamento cruzado posterior.

 

Tabla 2.

09_02_05_tabla2

 

Clínicamente los pacientes presentaban rigidez articular (con limitación en la flexión) en los seis casos, y dolor en cuatro pacientes. Todos los pacientes luego de la primera cirugía fueron colocados en un plan de rehabilitación sin resultados satisfactorios.
El tiempo promedio entre la cirugía de reemplazo y la artroscopia fue de 7 meses (rango de 3 a 13 meses). (Tabla 2).
Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica previa a la cirugía artroscopica. La misma se realizo utilizando soporta muslo, con rodilla en flexión, bajo anestesia peridural. Se realizaron los portales clásicos anterolateral y anteromedial. En la cirugía se pudo observar en todos los pacientes la presencia de densas bandas fibrosas y adherencias en el fondo de saco subcuadricipital que disminuían considerablemente el espacio femororrotuliano. Se realizo la lisis de las mismas primero con shaver, pinzas tipo basket y luego con la utilización de electro bisturí se completo el procedimiento (Fig 1 y 2). Durante el transcurso de la artroscopia, se realizaron suaves movimientos de flexo extensión de la rodilla a modo de comprobar el progreso de la movilidad. Si la misma no nos dejaba conforme o se percibía cierta resistencia se continuaba con la lisis hasta dejarnos satisfechos. Ningún paciente presentaba alteraciones en la alineación rotuliana por lo cual no se realizo la liberación del retinaculo lateral. Tampoco encontramos adherencias rotulianas como las descriptas por Bocell y col. ni de características nodulares como las descriptas por Hozack que generan el síndrome de Clunk rotuliano.(3, 12, 17) Se trataba puramente de adherencias fibroticas que generaban un acortamiento del mecanismo cuadricipital. En ningún caso realizamos movilizaciones bajo anestesia pre o post-quirúrgicas. Todos los pacientes fueron colocados inmediatamente en un plan de rehabilitación dándole especial énfasis a la movilidad constante de la articulación.
Se realizaron evaluaciones post-artroscopias periódicas a los 6 meses y a los 12 meses.

 

09_02_05_fig1
Fig. 1 Adherencias

 

09_02_05_fig2
Fig. 2 Lisis artroscopica intraarticulares

RESULTADOS

El arco promedio de movimiento antes de la artrolisis artroscopica fue de 35 grados, mientras que el posterior al año de la artrolisis fue de 85 grados, con una mejoría promedio de 50 grados del movimiento de la rodilla.
Creemos importante destacar la diferencia de resultados obtenidos en aquellos pacientes que fueron sometidos a la artrolisis en un periodo no mayor de 5 meses luego del reemplazo articular, de aquellos 2 casos que llevaban mas de 11 meses post-artroplastia (Caso 5 y 6). Si bien el resultado inicial, inmediato fue similar en los 6 casos, en las evaluaciones posteriores a los 6 meses y al año, dejaron algunas diferencias interesantes. Es importante aclarar que los 6 pacientes fueron sometidos al mismo plan de rehabilitación luego de la artrolisis.
En los 4 primeros casos (operados antes de los 5 meses) la movilidad inmediata luego de la artrolisis fue de 113 grados promedio, mientras que el arco de movilidad final que presentaban al año de la artrolisis fue de 93 grados (Ver Grafico I).
Los otros 2 casos, que llevaban mas de 10 meses desde el reemplazo articular (11 y 13 meses respectivamente) la movilidad inicial fue de 105 grados promedio, mientras el rango de movilidad a los 12 meses fue de 70 grados observándose una diferencia con el primer grupo de pacientes de 23 grados (Ver Grafico II).
Los cuatro pacientes que presentaban además de rigidez, dolor, se encontraban asintomáticos al año de la artrolisis artroscopica. Si bien el paciente del caso 5 no presento una evolución final satisfactoria (65 grados de movilidad), la situación fue bien tolerada y aceptada por el paciente no siendo necesario realizar algún otro procedimiento terapéutico (Fig. 3 y 4).

DISCUSION

Si bien las artroplastia total de rodilla ha demostrado ser un método seguro y efectivo con un porcentaje de éxito cercano al 95 %, la rigidez post-quirúrgica constituye una complicación preocupante, limitante y muchas veces difícil de solucionar.

 

09_02_05_fig3

Fig. 3 Movilidad limitada antes de La artroscopia

 

09_02_05_fig4

Fig. 4 Resultado. Flexion de 110 grados.

 

09_02_05_fig5

Fig. 5: Rango de movimiento en paciente operado antes de los 5 meses.

 

09_02_05_fig6

Fig. 6: Paciente operado después de los 10 meses.

 

09_02_05_graf1

Grafico I: Rango de movimiento en pacientes operados antes de los 5 meses.

 

09_02_05_graf2

Grafico II: Pacientes operados después de los 10 meses.

 

A pesar de que en algunos casos, la perdida de movilidad de una rodilla protésica es aceptada por el paciente al desaparecerle el dolor, el deseje y la inestabilidad, es nuestra obligación entender esta aceptación como un fracaso del método y no como un mejoramiento de las condiciones del paciente.
No se conoce a ciencia cierta cual es la etiología de la artrofibrosis. Podría tratarse de una reacción sinovial, hipertrofia de tejido cicatrizal, formación de adherencias por irritación del cemento. Estas reacciones fibroticas intraarticulares pueden aparecer como densas bandas fibrosas organizadas y localizadas como los tres tipos descriptos por Bocell y col. (3), como adherencias en fondo de saco cuadricipital, o en formas nodulares ya sean intercondileas o suprapatelares como el llamado Síndrome del Clunk rotuliano descrito por Hozack que producen limitaciones dolorosas por un mecanismo de impingement básicamente a la extensión de la rodilla junto con sensaciones de resaltos audibles, bloqueos y crujidos a nivel rotuliano.(3, 6, 12, 17, 19, 21, 22, 23)
Sabemos que los grados de flexión de rodilla necesarios para la realización del movimiento del paso durante la marcha es de alrededor de 70 grados, mientras que para bajar escaleras es necesario 90 grados de flexión y para levantarse de una silla aproximadamente 105 grados. Por lo tanto deberíamos considerar como fracaso aquellas rodillas protésicas con un arco de movimiento menor de 70 grados.(13)
No realizamos movilización bajo anestesia de rutina en rodillas rígidas post-reemplazos de rodilla. Consideramos que constituye un método no exento de riesgos relacionados con la necesidad de realizar una anestesia general, la posibilidad de producir lesiones tendinosas, fracturas supracondileas o peri protésicas, aflojamiento de los componentes protésicos, hemartrosis y dehiscencias de la herida. Si bien la movilización bajo anestesia inicialmente puede generar una mejoría en la movilidad de una rodilla rígida, no garantiza una flexión final satisfactoria. Diferentes autores coinciden además que realizar una movilización previa a la artroscopia no mejora la flexión final.(11) La artroscopia en reemplazos articulares de rodilla, se ha convertido en un método cada vez mas utilizado en determinadas circunstancias a fin de evitar tratamientos mas agresivos como la artrotomia o la movilización bajo anestesia.(10, 15, 16, 20, 25, 26) Nuestra conducta en la rigidez de rodillas protésicas por artrofibrosis, es la de realizar una artrolisis artroscopica. Creemos que toda rodilla con reemplazo articular total, que pasados 4 meses presenta una limitación del arco de movimiento, con una flexión menor de 70 grados refractaria a la rehabilitación, es de indicación para realizar una artrolisis por vía artroscopica. Consideramos que la artrolisis artroscopica es un método útil y con buenos resultados cuando se realiza precozmente, preferentemente antes de los 4 meses de realizado el reemplazo de rodilla. Aquellas que son realizadas tardíamente como en los casos 5 y 6 de nuestra casuística, presentan un pronostico menos predecible y una diferencia importante con aquellos que se tratan tempranamente. El tratamiento artroscopico de la artrofibrosis en este tipo de casos no solo ha demostrado mejorar la movilidad, sino también mejorar la sintomatología dolorosa del paciente.

CONCLUSION

La rigidez post-quirúrgica luego de un reemplazo total de rodilla, constituye un problema de difícil solución y en general genera una importante incapacidad y disconfort en el paciente. Una rodilla rígida con una flexión de menos de 70 grados después de
4 meses de operado y que no mejora con los tratamientos de rehabilitación, debe ser considerada como una fracaso del procedimiento. Las causas de esta limitación pueden ser múltiples, y no solo se relacionan con factores predisponentes propios del paciente, sino también con complicaciones quirúrgicas y errores en la técnica quirúrgica utilizada.
Una de las causas de rigidez la constituye la artrofibrosis generada por la invasión intraarticular de tejido fibrotico que no solo produce una disminución de la movilidad (en especial limitación de la flexión), sino que además en la mayoría de los casos es acompañada por dolor.
Consideramos a la artroscopia por su técnica simple (en manos entrenadas), su baja morbilidad, por no requerir inmovilización y por su mas rápida rehabilitación, un método de gran utilidad en estos casos. Además es un procedimiento eficaz para el tratamiento de diferentes causas de dolor en rodillas protésicas y para el diagnostico de patologías que escapan a el análisis clínico o radiológico. Su eficacia en el tratamiento de la artrofibrosis por medio de la artrolisis y el mejoramiento de la movilidad y el dolor en rodillas rígidas, ha sido demostrado por diferentes autores y publicaciones.
Sin embargo debemos analizar las posibilidades de éxito en aquellos pacientes en donde la artrolisis artroscopica se hace en forma tardía. Coincidimos con otros autores, que la artrolisis artroscopica tiene buenos resultados finales cuando se realiza en forma temprana. Consideramos como de gran pronostico aquellas que se realizan antes de los 4 meses desde el reemplazo articular.
No creemos necesario realizar antes o después, movilizaciones bajo anestesia, ya que esta demostrado que no mejora el resultado final de la artrolisis artroscopica, además de lo riesgoso del procedimiento.
No descartamos la artrotomia en los casos donde esta fuera necesaria realizar, pero creemos que al tener un método de poco riesgo y morbilidad como la artroscopia, debemos priorizarla antes de cualquier tratamiento mas agresivo.
Si bien la mayoría de los trabajos presentados al respecto presentan un seguimiento de casi dos años, no difieren con los resultados presentados en nuestro trabajo, considerando a la artrolisis artroscopica en pacientes correctamente seleccionados como una procedimiento de gran valor y buenos resultados.

BIBLIOGRAFIA

  1. Bae, Lee, Cho. Arthroscopy of symptomatic total knee replacement. Arthroscopy Vol. 11 (6):664. 1995.
  2. Bentley. Problemas técnicos con el reemplazo total de rodilla. XXXVII Congreso AAOT.2000.
  3. Bocell, Thorpe, Tullos. Arthroscopy treatment of symptomatic total knee arthroplasty. Clin. Orthop. 271: 125. Oct. 1991.
  4. Campbell E. Jr. Arthrorscopy in the total knee replacement. Arthroscopy Vol. 3 (1): 31. 1987.
  5. Campbell. Cirugía ortopédica de Campbell. 8 va. Edición, Vol. 1. 1993.
  6. Del Pizzo. Operative arthroscopy for the treatment of arthrofibrosis of the knee. Contemp. Orthop. 10: 67. 1985.
  7. Dennis. Rigidez de rodilla en el reemplazo total de rodilla. XXXVII Congreso AAOT. 2000.
  8. Diduch, Scuderi, Scott, Insall, Kelly. The efficacy of arthroscopy following total knee replacement. Arthroscopy Vol. 13 (2): 166. 1997.
  9. Fabroni, Steverlynck, Aguilera. Historia y complicaciones biomecánicas de las prótesis total de rodilla. Rev. AAOT, 57 (1): 80. 1992.
  10. Flood, Kolarik. Arthroscopic irrigation and debridament of infected total knee arthroplasty. Report of two cases. Arthroscopy Vol. 4: 182. 1988.
  11. Fox. The role of manipulation following total knee replacement. J.B.J.S. Vol. 63 (Am) (3):357. 1981.
  12. Hozack. The patellar clunck syndrome. Clin.Orthop. 241: 203. Abril 1989.
  13. Insall, Scott. Surgery of the knee. Vol. 2. 2001.
  14. Johnson. The role of arthroscopy in the problem total knee replacement. Arthroscopy Vol. 6: 30.1990.
  15. Jonson, McGinty, Mason. Arthroscopy of the total knee replacement. A preliminary report. Artrhroscopy Vol. 4 (2): 140. 1988.
  16. Kruger. Arthroscopy after dysfunctional total knee replacement. Arthroscopy Vol. 16 (8). 2000.
  17. Lintner, Bocell, Tullos. Arthroscopic treatment of intraarticular fibrous bands after total knee arthroplasty. Clin. Orthop. 309: 230. Dic. 1994.
  18. Lotke. Artroplastia de rodilla. 1999.
  19. Markel. Arthroscopic treatment of peripatellar fibrosis after total knee arthroplasty. Jour. of Arthroplasty Vol. 11 (3): 293. 1996.
  20. Mintz, Tsao, McCrae, Stulberg, Wright. The arthroscopic evaluation and characteristics of severe polyethylene wear in total knee arthroplasty. Clin. Orthop. 273:215. Dic. 1991.
  21. Parisien. The role of arthroscopy in the treatment of postoperative knee arthrofibrosis. Clin. Orthop. 229: 185. 1988.
  22. Perez Carro, Garcia Suarez. Intercondylar notch fobrous nodule after total knee replacement. Arthroscopy Vol. 15 (1): 103. 1999.
  23. Sprague, O Connor, Fox. Arthroscopy treatment of postoperative knee fibroarthrosis. Clin. Orthop. 166: 165. Jun. 1982.
  24. Vazquez Ferro. Complicaciones en el reemplazo total de rodilla. Rev. AAOT, 56 (1): 124. 1991.
  25. Wasilewski, Frankl. Arthroscopy of the painfull dysfunctional total knee replacement. Arthroscopy Vol. 5 (4): 294. 1989.
  26. Zaman, Grigoris, O Hara. Arthroscopic shaving of hematoma after total knee arthroplasty. Arth-

 


Servicio Cirugía Artroscopica, Hospital Militar Central.

E.mail:Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.


Comentario (0) Impresiones: 8006

ARTROSCOPIA | VOL. 9, Nº 2 : 100-103 | 2002

Reparos anatómicos femorales para la recontrucción de la inestabilidad posteroexterna de la rodilla

Dr. Jorge Antonio Santander; Dr. Horacio Daniel Iraporda; Dr. Fabio Gabriele; Dr. Horacio Quagliarello

RESUMEN:

Con el objeto de analizar las inserciones femorales del Ligamento Lateral Externo y el Tendón Popliteo, como también las relaciones de éstas inserciones entre sí; con los márgenes articulares del cóndilo externo y su relación espacial con los ejes del fémur, se realizaron siete disecciones anatómicas en especímenes frescos, sin reparación. En todos los casos se logró observar que estas inserciones no son comunes, que se localizan distales y posteriores al punto más saliente del epicóndilo femoral y que su vecindad al margen articular del condilo femoral externo es mucho más estrecha que lo que marcan los textos anatómicos. Creemos que estas conclusiones son relevantes para llevar a cabo una adecuada reconstrucción en caso de daño de estas estructuras.

ABSTRACT:

With the purpose of studying femoral insertions of the Lateral Collateral Ligament and Popliteus Pendon and also the relationship between these insertions, the relationship between these insertions with lateral femoral condile articular cartilage and last the space relationship of the femoral origin of these structures with femoral axes, We performed seven anatomic dissections using fresh no previously processed specimens. In all the cases we could find that the insertions are not common, that they are placed posterior and distal to the most prominent point of the lateral femoral epicondile and that they are closer to the lateral femoral articular cartilage than classic anatomic texts usually describes. we believe that these conclusions are useful to keep in mind when have to perform the reconstruction in case of damage of these structures.

INTRODUCCION

Hemos encontrado que los textos de anatomía e incluso las descripciones quirúrgicas son confusas e imprecisas en cuanto a definir las inserciones femorales del ligamento lateral externo (LLE) y tendón poplíteo (TP). Asimismo las referencias a las ubicaciones relativas entre ellos y con respecto a los ejes femorales no se correlacionan con el hallazgo anatómico. Por ejemplo siempre se relaciona el TP insertándose “anterior” al LLE, incluso este concepto dio lugar a la creación de algunas técnicas quirúrgicas que se basan en el “retensado” de estas estructuras.

Nuestras apreciaciones quirúrgicas y antómicas no coincidían con estas descripciones, por lo que decidimos iniciar este trabajo de estudio anatómico para definir las inserciones femorales del LLE y TP, y establecer las relaciones entre ambos, así como con las superficies articulares del cóndilo femoral externo y con los ejes longitudinal y anteroposterior del fémur.
El objetivo de este trabajo es definir las inserciones anatómicas femorales del LLE y TP, la relación entre ambos y con los ejes longitudinal y anteroposterior del fémur, y la relación de estas inserciones con el cartílago articular del cóndilo femoral externo.

MATERIAL Y METODO

Utilizamos siete especímenes cadavéricos frescos, sin ningún tipo de preparación, Tres rodillas fueron izquierdas y 4 derechas. Ninguno de los especímenes empleados presentaba antecedentes de intervenciones quirúrgicas. En todos los casos se resecó en bloque la piel y el tejido celular subcutáneo. La cintilla iliotibial y todo el plano superficial se reclinó a distal, preservando el plano profundo o capa III de Seebacher (6). se procedió a identificar todo el área epicondilea, el LLE, el TP, la expansión aponeurótica del gemelo externo, y las respectivas inserciones de estas estructuras. Buscando parámetros que sirviesen de referencia trazamos una línea imaginaria que prolongase la cortical posterior del fémur, encontrando que la misma corta al epicóndilo en su parte más saliente, dividiendo al mismo en una mitad anterior y otra posterior. (Fig. 1)
Posteriormente trazamos una línea perpendicular a la anterior que la cortara a nivel de la parte más saliente del epicóndilo, dividiéndolo en una mitad proximal y otra distal. (Fig. 2)

RESULTADOS

En los siete especímenes hemos encontrado que a posterior de esta línea imaginaria que prolonga la cortical posterior del fémur se encontraron las inserciones (de proximal a distal) del gemelo externo, del LLE y del TP.

 

09_02_05_fig1

Fig. 1: Fémur izq. Línea trazada prolongado cortical posterior

 

09_02_05_fig2

Fig. 2: Fémur izq. Línea vertical que corta a la anterior en epicondilo.

 

Teniendo en cuenta la línea perpendicular trazada con respecto a ésta hallamos que la inserción del gemelo externo queda en la mitad proximal mientras que las del LLE y TP quedan en distal a esa línea. (Fig.3)
La inserción del LLE la encontraremos en los siete especímenes posterior al punto más saliente del epicóndilo, ocupando una superficie de 1 cm2 y y quedando su extremo posterior a 1 cm del borde articular. (Fig. 4)

 

09_02_05_fig3

Fig. 3: Rodilla izq. GE gemelo externo. ILLE inserción ligamento lateral externo. ITP inserción tendón poplíteo.

 

09_02_05_fig4

 

Fig. 4: Rodilla derecha. Marca Roja: Epicondilo. Marca Azul Inserción LLE Marca verde Insercieon TP. A borde del cartílago Articular.

 

09_02_05_fig5

Fig. 5: Rodilla izq., en flexión de 90º. Marca roja epicondilo, marca azul inserción LLE, marca blanca inserción TP.

 

En cuanto al TP lo hemos encontrado con absoluta constancia insertándose en el tercio distal del surco que crea en el fémur, como lo describe LaPrade (3) siendo más posterior y distal a la inserción del LLE, con una superficie de inserción de 1 cm2 y llegando a distal hasta el borde del cartílago articular del cóndilo femoral externo.
Puede ser un poco confusa esta denominación respecto de la ubicación de las inserciones, y la relación entre ellas y los ejes del fémur, situación que puede aclararse con las Figs 5 y 6 que nos muestran al fémur y estos reparos con la rodilla en flexión de 90º y en extensión completa.

DISCUSION

Los diferentes tratados anatómicos clásicos como Testut (8), Rouviere (5), así como las descripciones quirúrgicas de Hughston (2), Veltri y Warren (9), Larson (7) etc., mencionan como inserciones de estas estructuras un lugar casi común localizado en el epicóndilo femoral, sin hacer una referencia demasiado exacta de sobre las mismas. Incluso Hughston ha preconizado el avance anterior y distal de la inserción común de ambas estructuras.
Para la reconstrucción quirúrgica de una articulación tan compleja como la rodilla, sabemos que es de capital importancia, como lo ha demostrado el progreso en la reconstrucción de los ligamentos cruzados, el conocimiento profundo de su anatomía y el respeto de la misma en el momento de la reconstrucción. (1, 3, 4)

 

09_02_05_fig6

Fig. 6: Rodilla derecha en extensión. Marca azul y verde (inserciones de LLE y TP) ubicadas posterior y distal al epicondilo.

 

El LLE no es una estructura isométrica (su máxima tensión se encuentra con la rodilla extendida, perdiéndola en la medida que progresa la flexión, por lo que debe respetarse su inserción anatómica para conseguir un buen resultado quirúrgico, al igual que al realizar la reconstrucción del TP, que cumple un rol fundamental en la estabilidad rotatoria de la rodilla, en la estabilidad lateral así como en la asistencia al ligamento cruzado posterior para evitar la traslación posterior de la tibia.

CONCLUSION

Las inserciones femorales del LLE y del TP se localizan a posterior del punto más saliente del epicóndilo externo del fémur, siendo mas distal la inserción del TP.
Ambos ocupan un área de inserción de 1 cm2, y están cercanos al borde articular posterior y distal (respectivamente) del cóndilo femoral externo.

BIBLIOGRAFIA

  1. Aponte Tinao, Luis. Ligamento Poplíteo Peroneo de la Rodilla Estudio Anatomoquirúrgico del Complejo Posterolateral Rev. AAOT Vol 62, Nº 2., pags. 264-2711997.
  2. Hughston JC. Chonic Posterolateral Instability of the Knee. JBJS 67A:351.1985.
  3. La Prade R. Current Concepts on Posterolateral Knee Injuries. ICL, 13. ISAKOS Congress. Presentations and Outlines. Montreaux Swizertland. 2001.
  4. Ranalletta A. Angulo posteroexterno de la Rodilla. Anatomía y Biomeceanica. Rev. Arg. de Artroscopía. Vol 3 Nº 4: 214-220, 1990.
  5. Rouviere H. Antomía Humana. Tomo III, pag. 301. Ed. Bailly Baliere. madrid 1956.
  6. Seebacher JR The Structures of the Posterolateral Aspect of the Knee JBJS 64A:536-541.1982
  7. Slides H, Larson RV et al. Ligament Lenght Relationship in the Moving Knee. J. Orthop. Res, 6:593-610. 1988
  8. Testut L, Tratado de Anatomía Humana Tomo I, Pag. 700. Ed. Salvat. Barcelona.
  9. Veltri DM, Warren R. Posterolateral Instability of the Knee. JBJS 76A:460-472.1984

Servicio de Ortopedia y Traumatología del Sanatorio Cemeda, Olavarría. Provincia de Buenos Aires.

Correspondencia a: Jorge Antonio Santander Azopardo 2929 Olavarría (7400). Buenos Aires

Tel: 02284-445629 E-mail: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.


 

Comentario (0) Impresiones: 3436

ARTROSCOPIA | VOL. 9, Nº 2 : 0-10 | 2002

Analgesia postoperatoria en la reconstrucción artróscópica del Ligamento Cruzado Anterior. Nuestra experiencia con Lidocaína Gel intrarticular.

Dr. Traglia Mariano, Dr. Daniel Slullitel, Dr. Yucra Vladimir, Dr. Gabriel Cagliero, Dr. Sebastián Malier, Dra. Elisabeth Vaieretti

RESUMEN:

El adecuado control del dolor postoperatorio ayuda a disminuir la morbilidad, facilita la deambulación precoz y acorta la convalecencia.

El objetivo de este trabajo prospectivo, randomizado y doble ciego fue describir la eficacia analgésica de la aplicación intrarticular de Lidocaína viscosa al 2% cirugía de Ligamento Cruzado Anterior asistida por artroscopia en comparación con aquellos casos que solo reciben analgesia parenteral. Se evaluó analgesia postoperatoria, la necesidad de analgésicos de rescate, el tiempo a la primera solicitud de rescate y las dosis totales empleadas. Se dejó constancia de la aparición de complicaciones y tiempo total de internación. Se registró un menor consumo de analgésicos de rescate por parte de los pacientes del grupo Gel.

Se pudo concluir que el gel de Lidocaína al 2% es una herramienta útil a emplear en cirugía reconstructiva de LCA, ya que al aumentar la viscosidad, el Gel actúa como un reservorio que en forma continua va cediendo paulatinamente Lidocaína. Se logra así una acción terapéutica más prolongada que ayudaría con la rehabilitación al impedir la pérdida de potencia cuadricipital en el postoperatorio inmediato.

ABSTRACT:

The right control of the post-operatory pain helps to diminish morbility, ease the early walk and reduce the convalescence.

The aim of this work, randomized and double blind was to describe the analgesic efficacy of the intraarticular application of a 2% lidocaine gel to the anterior cruciate ligament surgery in comparison with cases that only received parenteral analgesia.

89 surgeries were done by the same surgical group under standarized surgical technique previously described. The postoperatory analgesia was evaluated, needs of rescue analgesics, time to the first request of rescue and the total dosis used.

It was left evidence of the complications that arised and total time of hospitalization. It was registered less consumption of analgesics by patients of the Gel group.

It was possible to conclude that the Lidocaine gel is a useful tool to use in reconstructive ACL surgeries, due to when viscosity increases, the gel acts as a deposit, that continously and in a gradual way gives lidocaine. An extended terapeutic action is achieved that might help with the rehabilitation to prevent the loss of cuadricipital strenght in the immediate postoperatory. 

INTRODUCCION

El adecuado control del dolor post-operatorio ayuda a disminuir la morbilidad, facilita la deambulación precoz y acorta la convalecencia (1). La técnica ideal debería proveer analgesia completa por un largo período, localizada al sitio de lesión quirúrgica y carecer de efectos sistémicos (2).
El dolor post-quirúrgico en cirugía de rodilla, suele tratarse con la aplicación intra-articular de anestésicos locales (AL) (3,4,) de drogas opiáceas (5,6,7,8,) drogas antinflamatorias no esteroides (DAINE) (9,10,11,12,13,14,15,16) y bloqueos regionales (17,18,19,20) cada una de estas solas ó combinadas. Con la finalidad de prolongar la acción terapéutica de las drogas se han utilizado diferentes estrategias, siendo una de ellas la modificación de la viscosidad de la solución que la contiene (formación de gel) (21).
El objetivo de este trabajo prospectivo, randomizado y doble ciego fue describir la eficacia analgésica de la aplicación intrarticular de Lidocaína viscosa al
2% gel estéril en la reconstrucción artroscópica del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) en comparación con aquellos casos que solo reciben analgesia por vía parenteral. Además se comparo con otro grupo de pacientes que solo recibieron analgesia por vía parenteral.

MATERIAL Y METODO

El trabajo se llevó a cabo entre Noviembre de 2000 y Marzo de 2002. Se incluyeron todos los pacientes sometidos a cirugía de reconstrucción asistida por artroscopia de LCA, operados en este período. Fue aprobado por el comité de ética de la institución. Luego de obtener el consentimiento informado de los pacientes, se les explico la forma de utilizar la Escala Visual Analógica (EVA) como herramienta para medir el dolor. Fueron causa de exclusión: La negativa del paciente para su participación, contraindicaciones absolutas o relativas para bloqueo peridural, la existencia de antecedentes de hipersensibilidad a algunas de las drogas del protocolo o tratamiento crónico con corticoides, patología sistémica concomitante (cardio, neumo, endócrino, hepato, etc.), pacientes con antecedentes de adicción, en tratamiento psiquiátrico o embarazadas.
Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico bajo técnica quirúrgica estandarizada. La técnica utilizada ya ha sido previamente descripta (22) y consiste en la reconstrucción con tendón cuadricipital de espesor completo, incluyendo un bloque óseo de la rótula.
Previo ingreso a quirófano se extrajo un sobre cerrado cuyo contenido le asignaba en forma aleatoria un tratamiento: Grupo G 39 pacientes (Gel de Lidocaína al 2%, 2 jeringas prellenada estériles de 10g cada una, 400 mg. de clorhidrato de Lidocaína en total) y grupo SF 34 pacientes (Solución Fisiológica
20 ml). Todos los pacientes recibieron: premedicación con midazolan. Al ingreso a quirófano, colocación de venoclisis y monitorización de tensión arterial no invasiva, frecuencia cardíaca, y saturación de hemoglobina por oximetría de pulso. Se realizó un bloqueo peridural y se administró Lidocaína al 2 % con epinefrina. Se coloca catéter de PVC nº 40. Se realizó profilaxis antibiótica con 1 gr. de cefalotina endovenosa. Analgesia preventiva con diclofenac
1mg/Kg. endovenoso (23). Una vez finalizada la cirugía se procedió a clampear el drenaje (quedando así por el término de 1 hora en el postoperatorio) y a través de uno de los portales artroscópicos se inyectó el gel lentamente. Fig 1. Dos horas posteriores al infiltrado intrarticular se comenzó a realizar los controles según lo descrito mas abajo.
Como analgésico postoperatorio se utilizó diclofenac, en infusión continua a razón de 2 (g/Kg.-1/min.). Si el paciente refirió dolor se inició analgesia de rescate con nubaína, con el siguiente esquema, 100 (g/Kg.), si a los 15 minutos no se obtuvo alivio, se realizó inyecciones endovenosas de 50 (g/Kg.) cada 10 minutos hasta lograr un estado satisfactorio por parte del paciento o alcanzar a una dosis total máxima de 300 (g/Kg.).
Se dejó constancia de los datos demográficos, variables hemodinámicas monitorizadas, duración del acto quirúrgico, venda de cantidad de AL utilizado y tiempo de torniquete venda de Esmarch. Un observador ciego evaluó la analgesia postoperatoria en reposo mediante EVA en 4 oportunidades (T1 2 hs, T2 6 hs, T3 12 hs y T4 24 hs postoperatorias), tomando como referencia al T0 el horario de infiltración intrarticular del gel. En T3 se retiró el drenaje y se midió su contenido. Se registró la necesidad de analgésicos de rescate, el tiempo a la primera solicitud de rescate y las dosis totales empleadas. Se registró el tiempo total de internación. Se controló la ocurrencia de efectos adversos (nauseas, vómitos, cefaleas, etc.) y colaterales hasta el alta. En T4 se realizo maniobras de movilización pasiva y se decidió la posibilidad del alta médica.
El test U de Mann-Whitney, basado en rangos y corregido por ligas, fue usado para el análisis estadístico de variables continuas sin distribución normal, y el test t-Student en aquellas que cumplieron el supuesto de normalidad. El test Chi-Cuadrado se utilizó para evaluar la relación entre variables categóricas. Se utilizó la prueba no paramétrica de Friedman para probar si muestras relacionadas sometidas a distintos tratamientos, mostraban diferencias significativas. El nivel de significación estadística se determinó al nivel p<0.05.

RESULTADOS

De los 89 pacientes operados durante el periodo en estudio, solo 73 cumplieron con los criterios de inclusión.

 

09_02_07_fig1

Fig 1.: Introducción del gel intra-articular

 

La causa de exclusión de los 16 pacientes fue la siguiente: 4 recibieron anestesia espinal, en 5 casos se debió realizar anestesia general por bloqueo peridural insatisfactorio o disconfort del paciente, 2 pacientes recibieron morfina como analgésico de rescate durante el postoperatorio, 3 pacientes recibieron morfina junto con el AL en el espacio peridural y 2 pacientes se negaron a responder al interrogatorio (EVA).
En la tabla I se detallan los datos demográficos y su distribución en los grupos de estudios (G vs. SF) donde se demuestra la homogeneidad de los grupos estudiados al no existir diferencias estadísticamente significativas entre las variables antropométricas analizadas. (Tabla 1)
Si comparamos (grupo G vs. grupo SF) la valoración del dolor mediante EVA en los diferentes momentos evaluados, encontramos que existe una diferencia estadísticamente significativa en T1 (z=2.459; p=0.014), T2 (z=-2.923; p=0.003) y T3 (z=-2.421; p=0.015). En el momento de evaluación T4 (z=-1.040; p=0.298), no se encontró una diferencia significativa. Dicha observación se puede apreciar mejor en el gráfico 1.

 

Tabla I: Datos demográficos de los grupos en estudio

 

VARIABLE

GRUPO

Test t-Student

Sin Gel Con Gel

Test t-Student

Edad

Media

29.27

28.72

t=-0.411; p=0.683

Mediana

27.00

28.00

t=-0.411; p=0.683

Desv. Estándar

7.48

7.99

t=-0.411; p=0.683

Mínimo1

7.00

16.00

t=-0.411; p=0.683

Máximo

50.00

50.00

t=-0.411; p=0.683

Nº de pacientes

34

39

t=-0.411; p=0.683

Peso

Media

79.70

78.87

t=0.268; p=0.789

Mediana

79.00

77.00

t=0.268; p=0.789

Desv. Estándar

12.20

14.09

t=0.268; p=0.789

Mínimo

55.00

54.00

t=0.268; p=0.789

Máximo

109.00

118.00

t=0.268; p=0.789

Nº de pacientes

34

39

t=0.268; p=0.789

Altura

Media

176.12

174.92

t=0.504; p=0.616

Mediana

175.00

175.00

t=0.504; p=0.616

Desv. Estándar

9.95

10.24

t=0.504; p=0.616

Mínimo

160.00

158.00

t=0.504; p=0.616

Máximo

198.00

198.00

t=0.504; p=0.616

Nº de pacientes

34

39

t=0.504; p=0.616

Sexo

% de varones

91.2%

87.2%

❃21 =0.029; p=0.865

(Test Chi-Cuadrado)

 

09_02_07_graf1

Grafico 1: EVA según grupo de estudio y evolución en las 24 hs.

 

Si en cambio, analizamos la evolución del dolor (cuantificado por EVA) a lo largo de las 24 hs de seguimiento dentro de cada uno de los grupos estudiados, encontramos que los pacientes del grupo G percibieron en los momentos T2 y T4 un nivel de analgesia (siempre medido en EVA) que no difieren estadísticamente entre si. En el grupo SF, tanto T1, T2 y T3, muestran diferencias significativas con T4. Se aprecia mejor en el gráfico 2 (Boxplot). (Gráfico 2) En lo referente al consumo de analgésicos de rescate no existió diferencias estadísticas entre los grupos estudiados al analizar la variable “solicitud de rescate”, ya que 28 (82.4%) de los pacientes del grupo SF necesitó tomar analgésicos de rescate y en el grupo G, también 28 (71.8%) pacientes solicitaron analgésicos de rescate. Pero si comparamos ahora la cantidad de analgésicos consumidos dentro de cada grupo podemos apreciar que existe una diferencia estadística significativa (z=-2.537; p=0.011) puesto que el grupo SF la media fue 2.18, con un desvío estándar de 1.12 y un rango que va de 1 a 5 dosis de rescate. Mientras que para el grupo G los mismos valores fueron de 1.46, 0.64 y 1-3 dosis.
No existieron diferencias estadísticas significativas al comparar la duración del acto quirúrgico (grupo G media 99 min., rango 70-150 y DS +/19; grupo SF media 97 min., rango 45-160 y DS +/23) ni el volumen de los drenajes que osciló entre 150 y 250 ml. para ambos grupos.
Los efectos adversos observados en 11 pacientes (7 del grupo SF y 4 del grupo G) fueron las nauseas y los vómitos que llevaron al paciente a solicitar algún medicamento paliativo. Si bien no se encontró diferencias significativas entre los grupos, vale destacar que tanto en SF como en G sólo refirieron estos síntomas aquellos que solicitaron medicación de rescate.
Todos los pacientes fueron dados de alta dentro de las 24 hs posquirúrgico.

 

09_02_07_graf2

Grafico 2: Boxplot de la variable EVA según grupo en estudio y momento de evaluación.

DISCUSION

Sabiendo que el dolor postoperatorio no cumple ninguna finalidad fisiológica, es injustificable que no se utilicen los medios destinados a eliminar o atenuar este síntoma y todos los efectos deletéreos que de el resulten. Numerosas experiencias demuestran que un adecuado control del dolor postoperatorio ayuda a disminuir la morbilidad, facilita la deambulación precoz y acorta la convalecencia.
Con la finalidad de prolongar la acción terapéutica de las drogas se han utilizado diferentes estrategias, siendo una de ellas la modificación de la viscosidad de la solución que la contiene (formación de gel) (21).
El gel Lidocaína (ASTRA®) al 2% está compuesto por clorhidrato de Lidocaína y el vehículo del principio activo que consiste en agua con Hidroxipropilmetilcelulosa. Es una emulsión cristalina (gel), inodora y altamente viscosa (a 123 S 1: 1.20 2.60 Pa.s y a 228 S 1 : 0.80 1.80 Pa.s; medido en viscosímetro rotacional a 20º C). El pH oscila entre 6.2 y 6.8. La presentación utilizada en este estudio contiene 2 g de clorhidrato Lidocaína por cada 100 gramos de gel, 20 mg de Lidocaína por cada 100 mg de solución calculada como droga anhidra, libre de conservantes (metilparabeno y/o propilparabeno) y envasada en jeringa ubicada dentro de una “cuna estéril” (recipiente de plástico), con un contenido total de 25 ml por cada jeringa. Lo que hace que cada jeringa contenga 200 mg de Lidocaína al 2%.

A partir de T1 (segunda hora postquirúrgica) y hasta el comienzo de T3 los pacientes del grupo G manifestaron una menor sensación dolorosa que los pacientes del grupo SF en el mismo período. Pero más importante aún es que en dicho período (T2), el grado de analgesia alcanzado en el grupo G es similar al que refieren todos los pacientes del presente estudio en T4 (a las 24 Hs postoperatorias) momento que coincide con la evaluación previa a la decisión del alta. En nuestra experiencia encontramos que aproximadamente dentro de las 6 y 8 hs. del postoperatorio el nivel de analgesia alcanzado en los pacientes que reciben gel de Lidocaína intrarticular es similar a la percepción dolorosa, siempre evaluada por EVA, de todos los pacientes del estudio (grupo SF y Gel) en el momento al alta (t4,24 Hs).lo que nos permite inferir que surge una opción de manejar este tipo de cirugías como ambulatorias .
La característica de dejar el fondo de saco cuadricipital abierto permite que el gel analgésico alcance y se deposite simultáneamente, tanto intrarticular como en la zona dadora del injerto, permitiendo esto, que a manera de reservorio la Lidocaína se libere lentamente y actúe directamente sobre el área de mayor daño quirúrgico. El escaso escurrimiento del AL por los drenajes y zonas de incisión quirúrgica debido a su alta viscosidad aumenta no solo el tiempo de contacto entre el analgésico y el sitio lesionado si no que provee un volumen casi constante del gel allí colocado.
Desde el punto de vista quirúrgico, al minimizar el dolor se logra impedir la pérdida de potencia cuadricipital en el postoperatorio inmediato y por lo tanto mejora la rehabilitación precoz que se utiliza en este tipo de técnica. (22)
El menor consumo de analgésicos de rescate por parte de los pacientes del grupo G, se ve reflejado con una menor incidencia de nauseas y vómitos y un acortamiento de la convalescencia (2)
Podemos concluir que el gel de Lidocaína al
2% es una herramienta útil a emplear en cirugías de cirugía reconstructiva del LCA , ya que al aumentar la viscosidad, el AL actúa como un reservorio que en forma continua va cediendo paulatinamente Lidocaína. Se logra así una acción terapéutica más prolongada que ayudaría con la rehabilitación al impedir la pérdida de potencia cuadricipital en el postoperatorio inmediato.

BIBLIOGRAFIA

  1. Normas para de organización y funcionamiento procedimientos diagnósticos y tratamiento en medicinal del dolor. Boletín oficial del ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Noviembre 2000. Bs As. Argentina.
  2. Kehelet H, Dahl, J. The Value of Multimodal or Balanced Anesthesia in Postoperative Pain Treatment. Anesthesia & Analgesia. Nov 1993. Vol 77 nº 5.
  3. Moiniche S, Mikkelsen S, Wetterslev J, Dahl JB. A systematic review of intra-articular local anesthesia for postoperative pain relief after arthroscopic knee surgery. Reg Anesth Pain Med. 1999 SepOct;24(5):430-437.
  4. Hoher J, KertstenD y cols.: Local and intra-articular infiltration of bupivacaine before surgery: effect on postoperative pain after anterior cruciate ligament reconstrution. Arthroscopy. 1997 April; 13(2): 210-217.
  5. Joshi G, Mc Carroll S. y cols: Effects of intrarticular morphine on analgesic requeriments after anterior cruciate ligament repair. Reg. Anesth. 1993, 18(4):254-257.
  6. Richardson M, Bjoksten A y cols: The efficacy of intra-articular morphine for postoperative Knee arthroscopy analgesia. Arthroscopy. 1997 Oct.; 13(5):584-587.
  7. Lundin O, Rydgren B y cols.: Analgesic effects of tra-articular morphine during and after knee artrhoscopy: a comparison of two methods. Arthroscopy.1998 Mar; 14(2):192-196.
  8. Varrassi G; Marinangeli F y cols.: Intra-articular buprenorphine after knee arthroscopy. A randomised, prospective, doble-blind study. Acta Anaesthesiol Scand. 1999 Jan;43(1):51-55.
  9. Convery P, Milligan K y cols.: Low-dose intra-articular ketorolac for pain relief following arthroscopy of knee joint. Anaesthesia 1998 Nov;53(11):1125-1129.
  10. Barber F, Gladu D. Comparison of oral Ketorolac and Hydrocodone for pain relief after anterior criciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 1998 Sep.;14(6):605-612.
  11. Popp J, Sanko W y cols: A comparison of Ketorolac tromethamine/oxycodone versus patient-controlled analgesia with morphine in anterior criciate ligament reconstruction patient. Arthroscopy. 1998 Nov-Dec.;14(8):816-819.
  12. Graham N, Shanaham M y cols.: Postoperative analgesia after arthroscopic knee surgery: a randomized, propective, double-blind study of intravenous regional analgesia versus intra-articular analgesia. Arthroscopy. 2000 Jan-Feb; 16(1):64-66.
  13. Denti M, Randelli P y cols.: Preand postoperative intra-articular analgesia for arthroscopic surgery of the knee and arthroscopy-assisted anterior cruciate ligament reconstruction: A doble-blind randomized, prospective study. Knee Surg Sports Traumatol, Arthrosc 1997;5:206-212.
  14. Elhakim M, Nafie M y cols.: Combination of intraarticular tenoxicam, lidocaina and pethidine for outpaatient knee arthroscopy. Acta Anaesthesiol Scand.1999 Sep;43(8):803-808.
  15. Kelly P, Sforsini C y cols.: Eficacia del Tenoxicam y la bupivacaina intrarticulares, solos o combinados para el alivio del dolor post-cirugía artroscópica de rodilla. Rev. Arg. Anest. (2000),58,4:203-209.
  16. Uysalel A, Kecik Y y cols.: Comparison of intraarticular bipivacaine with the addition of morphine or fentanyl for analgesia after arthroscopyc surgery. Arthroscopy. 1995 Jun; 11(6):660-663.
  17. Edkin B, Spindler K y cols.: Femoral nerve block as an alternativve to parenteral narcotics for pain control after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 1995, May; 411:404-409.
  18. Matheny J, Hanks G y cols.: A comparison of patient-controlled analgesia and continuous lumbar plexus block after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 1993 Nov;9:87-90.
  19. Casati A, Cappelleri G y cols.: Regional anaesthesia for outpatient knee arthroscopy: a randomized clinical comparison of two different anaesthetic techniques. Acta Anaesthesiol Scand. 2000 May;44(5):543-547.
  20. Sansone V, De Ponti A y cols: Combined sciatic and femoral nerve block for knee arthroscopy: 4 years¥experience. Arch Orthp Trauma Surg 1999; 119(3-4):163-167.
  21. Renck H, Wallin R: Slow-release formulations of local anaesthetics and opiods. Current Opinion in Anaesthesiology 1996, 9:399-403.
  22. Slulitel D, Blasco A, Perotti G. Full-Thickness Quadriceps Tendon: An easy cruciate reconstruction graft. Arthroscopy. 2001; 7, 7:781-783.
  23. Rautoma P, Santanenu y cols.: Diclofenac premedication but not intra-articular ropivacaine alleviates pain followin day-case knee arthroscopy. Can J Anaesth 2000 Mar; 47(3):220-224.

Dr. Traglia Mariano

Servicio Anestesiología Sanatorio de la Mujer

Dr. Daniel Slullitel E.mail:Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.


 

Comentario (0) Impresiones: 3252

ARTROSCOPIA | VOL. 9, Nº 2 : 110-113 | 2002

REPORTE DE UN CASO

Migración del tornillo de interferencia femoral post-reconstrucción del ligamento cruzado anterior

Dr. Miguel Puigdevall; Dr. Arturo. Makino; Dr. Matías Costa Paz; Dr. Miguel Ayerza; Dr. Renato Vestri; Dr. D. Luis Muscolo

RESUMEN:

Se presenta un caso de migración intraarticular del tornillo de interferencia femoral luego de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior utilizando un injerto de tendón rotuliano fijado con tornillos interferenciales. Esta inusual complicación ocurrió a los 4 meses postoperatorios sin la pérdida de la función y ubicación del neoligamento.

ABSTRACT:

We report a case of migration of femoral interference screw after anterior cruciate ligament reconstruction with the use of a patellar tendon graft. This unusual complication occurred in the early postoperative period without loss of function or graft position in the femoral tunnel.


Reporte de un Caso

INTRODUCCION

La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) es uno de los procedimientos que se realizan con mas frecuencia en la cirugía ortopédica (4,5). El injerto del tercio central del tendón rotuliano fijado con tornillos interferenciales sigue siendo la técnica mas utilizada (4,6,7,10,11). Las complicaciones que se han descripto con mayor frecuencia son la rigidez articular, la infección, la recurrencia de la inestabilidad, el dolor anterior de la rodilla y la fractura de rotula (3,4,11). En este artículo se describe una complicación inusual de esta técnica quirúrgica, la migración intraarticular del tornillo de interferencia femoral a los 4 meses postoperatorios sin la pérdida de la función y ubicación del neoligamento.


Caso clínico
Un paciente de sexo masculino, de 35 años de edad, que refirió un movimiento de torsión de su rodilla derecha practicando fútbol, presentó hemartrosis y sensación de inestabilidad de su rodilla. Al examen físico presentaba una maniobra de Lachman y Pívot Shift positiva. Se confirmó la lesión con una resonancia magnética que mostró una ruptura completa del LCA. A las 6 semanas posteriores al traumatismo, se realizó una reconstrucción artroscópica del LCA utilizando como autoinjerto el tercio central del tendón rotuliano homolateral. Se preparó un tendón de 10 mm de ancho y una longitud de 9 cm, con dos tacos óseos en los extremos de 2 cm de longitud y 10 mm de diámetro. Ambos túneles óseos tuvieron un diámetro de 10 mm. Se realizó primero el túnel femoral a través de un portal anteromedial y segundo el túnel tibial a través de la incisión longitudinal medial que se utilizó para la toma del injerto. La fijación en fémur se realizó con un tornillo interferencial de titanio de 7x25mm a través del portal anteromedial y en tibia con otro tornillo interferencial de titanio de 9x25mm. Se movilizó la rodilla observándose una buena tensión del injerto sin fricción ni desplazamiento en ninguno de sus dos extremos, comprobándose la negativización de las maniobras de Lachman y de Pívot Shift.
Se inició en el postoperatorio inmediato un protocolo de rehabilitación que incluía descarga parcial con muletas y con movilización progresiva de la rodilla. A las 4 semanas postoperatorias el paciente presentaba una rodilla estable, una marcha normal y un rango de movilidad similar al de la rodilla contralateral.
A los 4 meses de realizada la reconstrucción, el paciente refirió un episodio de pseudobloqueo de su rodilla al estar subiendo unas escaleras. Al examen físico presentaba hidrartrosis leve de la rodilla, con dolor a la flexión máxima de la misma. Se realizaron radiografías simples que mostraron la migración del tornillo de interferencia femoral y su ubicación en la cara lateral del cóndilo femoral externo (Fig. 2A y B).

 

09_02_08_fig2

Fig. 2 A-B: Radiografías de frente y de perfil de la rodilla operada. Se observa la migración del tornillo de interferencia femoral y su ubicación en la cara lateral del cóndilo femoral externo.

 

09_02_08_fig3a

Fig. 3 A: Resonancia magnética. A) corte sagital: imagen continua y homogénea del neoligamento.

 

09_02_08_fig3b

Fig. 3 B: Resonancia magnética. B) corte axial: ubicación intraarticular del tornillo interferencial en la gotera externa.


Se realizó una resonancia magnética para evaluar el injerto del tendón rotuliano donde se observó una correcta posición del taco óseo proximal del injerto, que se encontraba incorporado al hueso femoral. La señal del neoligamento era continua y homogénea (grado I) a lo largo de todo su trayecto (Fig. 3) (2). A las 18 semanas postoperatorias, se realizó una artroscopia de la rodilla para extraer el tornillo de interferencia que se encontraba libre dentro de la cavidad articular. Durante la cirugía se evaluó el neoligamento, el cuál se encontraba continuo, incorporado en sus dos extremos a los túneles óseos y con una adecuada tensión a lo largo de todo el rango de movilidad de la rodilla (Fig. 4).
En el último control, realizado al año de la cirugía, el paciente se encontraba asintomático y presentaba una rodilla estable con un rango de movilidad similar al de la rodilla contralateral. La medición artrométrica con KT-1000 demostró una diferencia en el desplazamiento anterior de la tibia menor a 3mm con fuerza de 20 libras y manual máxima.

DISCUSION

La migración intraarticular de un tornillo de interferencia es una complicación inusual de la reconstrucción artroscópica del LCA y en nuestro conocimiento existen solamente dos casos descriptos en la literatura (1,13). Las posibles causas de la migración del tornillo femoral podrían ser: una orientación divergente del tornillo respecto al taco óseo del injerto, la reabsorción ósea alrededor del túnel femoral, y una mala selección del diámetro del tornillo por parte del cirujano de acuerdo a la relación entre el tamaño del taco óseo y el diámetro del túnel femoral (1,13).
Es importante colocar el tornillo paralelo al taco óseo. Para esto es útil la guía metálica con memoria del tornillo, que permite ubicarlo en forma paralela disminuyendo la potencial divergencia. La técnica convencional monotunel, en que el túnel femoral se hace a través del túnel tibial y el tornillo se coloca por un portal anteromedial, aumenta las posibilidades de que se produzca una posición divergente del tornillo respecto del taco óseo ubicado en el túnel femoral. En nuestro caso, tanto la realización del túnel óseo femoral como la colocación del tornillo se realizó por un mismo portal anteromedial, disminuyendo al máximo la posible divergencia en la orientación del tornillo respecto del taco óseo femoral. La reabsorción ósea alrededor del túnel femoral puede deberse a la remodelación ósea debido a la integración del hueso del taco con el hueso femoral o a enfermedades metabólicas óseas concomitantes.

 

09_02_08_fig4

Fig. 4: Imagen artroscópica. Se visualiza el tornillo de interferencia libre en la cavidad articular y la indemnidad del neoligamento.

 

En estos casos se sugiere el estudio de la enfermedad de base previo a la cirugía. En nuestro paciente no se detectó en el preoperatorio ningún factor o enfermedad metabólica que afecte la calidad ósea. Tampoco se observó en las radiografías o durante la artroscopía alteraciones macroscópicas en la calidad del hueso femoral que pudieran explicar la pérdida de la fijación del tornillo de interferencia.
La elección del tornillo adecuado para la fijación va a depender de la relación entre los diámetros del taco óseo y del túnel femoral. Se aconseja colocar un tornillo de 7 mm de diámetro cuando esta diferencia es menor a 1 mm y un tornillo de 8 ó 9 mm cuando la diferencia es mayor. En nuestro paciente se utilizó un injerto con un taco óseo proximal de 2 cm de longitud y 10 mm de diámetro, colocado en un túnel óseo femoral de un diámetro de 10 mm y fijado con un tornillo interferencial de titanio de 7x25mm. Estudios publicados demostraron que la fuerza de fijación para un taco óseo de 10 mm de diámetro colocado en un túnel óseo femoral de un diámetro de 10 mm, no mejora aumentado el diámetro del tornillo de interferencia femoral de 7 mm a 9 mm (8,9,12).
Es importante tener presente esta complicación en todo paciente en que la fijación se realizó con tornillos interferenciales y comienza con pseudobloqueos posteriores a la cirugía. Una radiografía simple ayudará a confirmar el diagnóstico.
Aunque en este caso no se pudo comprobar la causa de la pérdida de la fijación femoral con la posterior migración intraarticular del tornillo de interferencia, las causas anteriormente descriptas deben ser tenidas en cuenta por el cirujano al momento de realizar el procedimiento quirúrgico. De esta manera se disminuirá al mínimo esta inusual complicación de la reconstrucción del LCA cuando se utiliza un injerto de hueso-tendónhueso rotuliano fijado con tornillos interferenciales.

BIBLIOGRAFIA

  1. Bush-Joseph CA, Bach BR Jr. Migration of Femoral Interference Screw After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Case Report. Am J Knee Surg1998;11(1):32-34.
  2. Costa Paz M. Evaluación de la reconstrucción del LCA de la rodilla con resonancia magnética. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 1995;60(4):299-307.
  3. Costa Paz M, Ranalletta M, Makino A, Ayerza M. Fracturas asociadas con el injerto rotuliano autólogo para reconstruir los ligamentos cruzados. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2000;65(3):212-215.
  4. Fox JA, Nedeff DD, Bach BR Jr, Spindler KP. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Patellar Autograft Tendon. Clin Orthop 2002;402:53-63.
  5. Frank CB, Jackson DW. The Science of Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament. J Bone Joint Surg Am 1997;79(10):1556-1576.
  6. Fu FH, Bennett CH, Lattermann C, Ma CB. Current Trends in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Biology and Biomechanics of Reconstruction. Am J Sports Med 1999;27(6):821-830.
  7. Fu FH, Bennett CH, Ma CB, Menetrey J, Lattermann C. Current Trends in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Operative Procedures and Clinical Correlations. Am J Sports Med 2000;28(1):124-130.
  8. Hulstyn M, Fadale PD, Abate J, Walsh WR. Biomechanical evaluation of interference screw fixation in a bovine patellar bone-tendon-bone autograft complex for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1993;9(4):417-24.
  9. Matthews LS, Parks BG, Sabbagh RC. Determination of fixation strength of large-diameter interference screws. Arthroscopy 1998;14:70-74.
  10. Muscolo DL, Costa Paz M, Makino A, Ayerza M. Reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado anterior: evaluación clínica y artrométrica a los 4 años y medio de seguimiento. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 1996;61(4):405-413.
  11.  Nedeff DD, Bach BR Jr. Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Patellar Tendon Autografts. Orthopedics 2002;25(3):343-357.
  12. Shapiro JD, Jackson DW, Aberman HM. Comparison of pullout strength for seven and nine-millimeter diameter interference screw size as used in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1995;11:596-599.
  13. Sidhu DS, Wroble RR. Intraarticular Migration of a Femoral Interference Fit Screw. A Complication of Anterior Criuciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med 1997;25(2): 268-271.

Instituto de Ortopedia y Traumatología

“Dr. Carlos E. Ottolenghi” Hospital Italiano de Buenos Aires Potosí 4215 (1199) Cap. Fed. Buenos Aires, Argentina

E-mail:Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.


 

Comentario (0) Impresiones: 8275

ARTROSCOPIA | VOL. 9, Nº 2 : 114-116 | 2002

REPORTE DE UN CASO

Tenosinovitis del Tibial Anterior: tratamiento endoscópico con preservación del retináculo extensor

Dr. Javier Maquirriain, Dr. Martín Sammartino, Dr. Juan Pablo Ghisi, Dr. Juan Mazzucco

RESUMEN:

La tenosinovitis del tibial anterior es un raro padecimiento ortopédico que usualmente se resuelve con tratamiento incruento. La cirugía puede ser necesaria para los casos crónicos y la endoscopia parece ser una alternativa terapéutica valida. Durante el debridamiento del tejido sinovial hipertrófico, se deberá evitar el daño del retináculo extensor para evitar un potencial efecto “bowstring” del tendón en el postoperatorio.

ABSTRACT:

Tibialis anterior tenosynovitis is a rare orthopaedic condition which usually resolves with conservative treatment. Surgery may be required for chronic cases and endoscopy seems to be a valid therapeutic alternative. During debridement of the hypertrophic synovium, care must be taken to avoid damaging the extensor retinaculum to prevent potential postoperative bowstring phenomenon of the tendon.

INTRODUCCION

La tenosinovitis del tibial anterior es una enfermedad poco frecuente. La mayoría de los casos responden a la terapia conservadora que incluye reposo, modificación del calzado, agentes antiinflamatorios y terapia física. Para los casos refractarios, se ha propuesto la cirugía.
La cirugía endoscópica ha sido propuesta recientemente para el tratamiento de las tendinopatías, pero a nuestro entender, no existen reportes en la literatura medica de su aplicación en el tibial anterior.
El propósito de este artículo es describir la técnica quirúrgica y los hallazgos en un paciente con tenosinovitis unilateral del tibial anterior a quien se le realizó debridamiento endoscópico.


Caso clínico
La paciente es una mujer de 58 años de edad, jugadora de golf quien presentó dolor no traumático en la cara anterior de tobillo derecho durante 5 meses, el cual se agravaba con la marcha. El examen físico mostró dolor palpatorio, rango de movimiento completo, masa crepitante sobre el tendón del tibial anterior. Las imágenes radiográficas y los estudios bioquímicos fueron normales. El tratamiento inicial consistió en terapia física, drogas antiinflamatorias no esteroides vía oral y modificación del calzado. Dado que estas medidas resultaron insatisfactorias y ante la persistencia del dolor se indicó la cirugía. La resonancia magnética mostró la típica imagen hiperintensa peritendinosa.

Se realizó la cirugía con anestesia local en posición supina. El portal proximal (8 cm superior a la interlinea articular del tobillo) se utilizó para la visualización, mientras que el portal distal (cercano a la interlinea) se utilizó para la instrumentación. La flexión plantar forzada permitió una mejor visualización del tendón. La sinovial se halló inflamada e hipertrófica (figura 1), la cual se debridó con instrumental motorizado (“shaver”) para partes blandas. La sinovectomía se detuvo cuando se advirtió la presencia de un tejido fibroso de orientación horizontal, el retináculo extensor, y se completó por debajo de esta polea anatómica (figura 2). Antes de finalizar el procedimiento se constató la indemnidad del retináculo (figura 3). Se suturaron los portales, se aplicó un vendaje elástico y una bota removible durante 10 días.

 

09_02_09_fig1

Figura 1: Vista endoscópica desde el portal distal del tendón tibial anterior. La sinovial tendinosa con cambios inflamatorios se halla sobre el retináculo y el tendón.

 

09_02_09_fig2

Figura 2: Vista endoscópica desde el portal distal del tendón tibial anterior. Instrumental motorizado para partes blandas realizando el debridamiento del tejido sinovial inflamatorio por debajo del retináculo anterior del tobillo.

 

La rehabilitación consistió en ejercicios de rango de movimiento, modalidades físicas y estiramiento precoces. Se realizó un fortalecimiento gradual y se autorizó retornar al golf a las 8 semanas. La paciente refirió un alivio inmediato de los síntomas y actualmente está satisfecha con la operación. El estudio anatomo-histológico mostró una sinovitis crónica inespecífica.

DISCUSIÓN

El principal dorsiflexor (extensor) del tobillo es el tibial anterior cuyo tendón es el más medial de los cuatro músculos extensores.

 

09_02_09_fig3

Figura 3: Vista endoscópica desde el portal distal del tendón tibial anterior que muestra palpador ingresando desde el portal proximal constatando la indemnidad del retináculo al finalizar el procedimiento.

 

Se extiende por debajo del retináculo extensor superior e inferior, en un estrecho canal fibro-óseo, para insertarse en la cara plantar e interna de la primera cuña y en la base del primer metatarsiano (1). Una verdadera membrana sinovial cubre al tendón. El retináculo es un engrosamiento de la fascia profunda que mantiene a los largos tendones en posición en el tobillo y actúan como poleas (2). El retináulo extensor superior se inserta en el borde anterior de la extremidad distal del peroné y tibia. El retináculo inferior es una banda con forma de Y enfrentada a la articulación del tobillo (2).
La tenosinovitis del tibial anterior es una enfermedad poco frecuente pero puede presentarse por microtraumatismos y sobreuso en dorsiflexión del pie. El trote, esquí, ciclismo y montañismo así como los deportes que requieren el uso de calzado de caña alta pueden provocar los síntomas (3). En algunos casos, la irritación directa del borde superior del calzado puede ser la razón de la inflamación. Como en el caso que presentamos, el sitio mas frecuentemente afectado es el borde superior del retináculo superior. Ocasionalmente la totalidad de la membrana sinovial se ve afectada. Aunque la membrana sinovial normalmente se halla debajo del retináculo, el tejido inflamatorio puede hallarse por encima de la polea fibrosa, creando una situación confusa para el cirujano endoscopista. En este caso, luego del debridamiento del tejido sinovial hipertrófico, se detectó un tejido fibroso de bandas horizontales de aspecto sano, que se preservó. De removerse el retináculo completamente, puede favorecerse la aparición de un fenómeno de “bowstring” cuando el tobillo es llevado a la dorsiflexion (2). El cirujano podrá advertir también la presencia de una metaplasia condral en el sitio de fricción del tendón alrededor del retináculo superior e inferior (4).
El peritendón es una fuente importante de vascularización del tendón. Dado que el tibial anterior recibe su mayor aporte sanguíneo desde su cara posterior (5), un amplio debridamiento no lo afectaría negativamente.

CONCLUSION

La tenosinovitis del tibial anterior es una entidad poco frecuente que usualmente responde al tratamiento conservador. La cirugía puede ser necesaria en los casos refractarios crónicos, siendo la endoscopia una alternativa terapéutica válida. Durante el debridamiento de la sinovial hipertrófica, se deberá evitar el daño del retináculo extensor para prevenir el “efecto bowstring”.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Keene JS, 1994. Tendon injuries of the foot and ankle. In: DeLee JC, Drez D (eds). Orthopaedic Sports Medicine, Philadelphia: WB Saunders, pp1768-1805.
  2. Snell RS, ed. Gross anatomy. Boston: Little, Brown and Company, 1990.
  3. Josza L, Kannus 1997. Overuse injuries of tendons. In: Josza L, Kannus P (eds). Human Tendons, Human Kinetics, pp 164-253.
  4. Petersen W, Stein V, Bobka T. Structure of the human tibialis anterior tendon. J Anat 2000 Nov;197 Pt 4:617-625
  5. Petersen W, Stein V, Tillmann B. Blood supply of the tibialis anterior tendon. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119(7-8):371.

CeNARD, Sanatorio San Lucas (San Isidro, Buenos Aires).

Correspondencia a:

Javier Maquirriain, Simbrón 2958, Capital Federal 1417, Argentina.

E.mail:Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.


 

Comentario (0) Impresiones: 3999

ARTROSCOPIA | VOL. 9, Nº 2 : 117-122 | 2002

Estudio del espacio subacromial mediante incidencia “Outlet View” de hombro

Dra. Rocio Aparicio, Dr. Juan Alcacer, Dr. Lisandro Nardin, Dr. Jose Luis Aparicio

RESUMEN:

La incidencia “outlet view” de hombro, es una técnica poco conocida por médicos ortopedistas y radiólogos. Se realiza con el paciente en posición supina, los brazos al costado del cuerpo, el miembro afectado apoyado sobre la placa, con una rotación de 45º. El rayo ingresa posteriormente con una angulación craneocaudal de 10-15º. Su mayor desventaja es su reproducibilidad. Una incidencia defectuosa puede corregirse, basándose en el cuerpo escapular y la distancia acromio-humeral.

Es indicación en el estudio del síndrome de fricción subacromial, tanto en el pre como postoperatorio del mismo. Es la única incidencia convencional que pone de manifiesto la morfología acromial. Util en el diagnóstico de la patología degenerativa de la articulación acromioclavicular. En las tendinitis calcificantes permite conocer el sitio exacto de ubicación de calcio en el tendón del supraespinoso.

Palabras clave: outlet view, síndrome de fricción subacromial, artrosis acromioclavicular, calcificaciones tendinosas de hombro

ABSTRACT:

The “supraespinatus outlet view”, is not well-known by radiology doctors and orthopedics . This radiograph is typically taken with the subject in the standing position, the shoulder is placed directly against the radiographic plate, with 45º rotation. The X-ray beam is pointed along the scapular axis with a 10-15º caudal tilt. The major disadvantage is its reproducibility. Correction of a faulty supraespinatus outlet view should be guided by the shape of the scapular body and the distance between the humeral head and acromion.

It main indication is in the impingement syndrome, evaluating pre and postoperatory. Acromial morphology is well seen in this view. Useful in the diagnosis of degenerative conditions of the acromioclavicular joint. Is helpful in determining the exact place of the calcium when the calcifying tendinitis affects the supraespinatus tendon.

Key word: Supraespinatus outlet view, impingement syndrome, degenerative acromioclavicular joint, calcifying tendinitis 

INTRODUCCION

En la mayoría de los casos luego de la clínica, la radiología convencional es el estudio inicial para evaluar a los pacientes con dolor o impotencia funcional del hombro. Una gran cantidad de posiciones y técnicas diferentes se han desarrollado para la evaluación de esta articulación y el conocimiento de las ventajas y desventajas de cada posición es útil para el desarrollo de protocolos de imágenes en pacientes con diferentes patologías.(1)

La “outlet view” es una incidencia que se utiliza especificamente para evaluar el espacio subacromial. Es una técnica especializada que se está convirtiendo en un componente estandar de la evaluación del hombro. A través de ella, podemos inferir las causas mecánicas del síndrome de fricción subacromial. Actualmente su uso es complementario en radiología del hombro. Sus indicaciones son precisas en la evaluación del arco coracoacromial. Se utiliza también para el diagnóstico de alteraciones degenerativas de la articulación acromioclavicular y la valoración de calcificaciones tendinosas.
No es de gran utilidad en la evaluación de los diferentes grados de tendinitis, patología para la cual se utiliza la Ecografía o más específicamente la Resonancia Magnética por Imágenes (R.M.).

 

09_02_10_fig1

Figura 1: Incidencia “outlet view”. Se observa: escápula de perfil, apófisis coracoides por delante, acromion por arriba y cabeza humeral superpuesta a cavidad glenoidea. Se ve el espacio o outlet del supraespinoso, por donde pasa dicho tendón. Control postoperatorio.


El objetivo de este trabajo es describir la incidencia de outlet view de hombro, su técnica, guías para saber si esta correctamente tomada, su anatomía radiológica normal y patológica que involucra el espacio subacromial.

Consideraciones técnicas

Para saber si una “outlet view” de hombro está correctamente realizada, debemos observar, la espina del omóplato formando el límite posterior, el borde superior de la cavidad glenoidea formando el limite inferior, y el arco coracoacromial que es el límite superior del espacio subacromial, formado por la apófisis coracoides, ligamento coracoacromial y el acromion.(Fig. 1)
Esta técnica fue descripta por primera vez en 1987, por Neer y Poppen(2) para visualizar el espacio por donde transcurre el tendón del supraespinoso antes de su inserción en la tuberosidad mayor o troquíter del húmero.
Sus ventajas son, su bajo costo, fácil acceso y la gran información que brinda. Por otro lado, su mayor desventaja radica en la dificultad de reproducirla.

 

Técnica
La placa se toma con el paciente de pie, para que el borde de la escápula quede perpendicular al piso, con los brazos al costado del cuerpo en posición relajada. Se rota al sujeto hasta que el cuerpo de la escápula esté perpendicular a la placa radiográfica, aproximadamente 45º.

 

09_02_10_fig2a

09_02_10_fig2b

09_02_10_fig2c

Figura 2:

a-Posicion del paciente de pie con los brazos al costado del cuerpo y rotacion de 45 grados.

b-Angulacion del rayo 10 grados en sentido cefalo caudal

c-Posicion del paciente apoyando el hombro afectado sobre la placa. La escapula se encuentra perpendicular a la placa y el rayo ingresa en esta misma direccion.

 

El hombro afectado se apoya directamente sobre el Potter Bucky. Por último el rayo debe angularse 10-15º caudalmente para separar la cabeza humeral del acromion.(3) (Fig. 2a, 2b y 2c)
En esta incidencia, el cuerpo de la escápula se ve de perfil y en forma delgada, la apófisis coracoides se proyecta anteriormente. La cabeza humeral debe proyectarse sobre la cavidad glenoidea para dejar libre el acromion.

 

09_02_10_fig3
Figura 3: “Outlet del supraespinoso”

 

09_02_10_fig4

Figura 4 :Técnica defectuosa. Ensanchamiento escapular con apófisis coracoides superpuesta. Para corregir la técnica, es necesaria una mayor rotación del paciente. Nótese que la superficie inferior del acromion no se ve adecuadamente de perfil.

 

Un claro espacio queda delimitado entre la cabeza humeral, por debajo y el acromion por arriba, este espacio representa el outlet del supraespinoso (Fig.3).(2,4)
Una inadecuada posición del paciente y de la angulación del rayo dan como resultado rasgos incorrectos que limitan la visualización del acromion y espacio subacromial. Estos son ensanchamiento del cuerpo de la escápula, oscurecimiento del acromion por la cabeza humeral y por el piso de la fosa supraespinosa.

El ensanchamiento del cuerpo de la escápula en la radiografía ocurre por mala rotación del paciente. Esta no se ve más de perfil y como consecuencia, la superficie inferior del acromion no se visualiza adecuadamente. Si el paciente está rotado anteriormente, es decir un ángulo menor de 45º, se ve el ensanchamiento escapular sobreimpuesto sobre la apófisis coracoides (Fig 4). Cuando la rotación es más posterior, la coracoides se proyecta anteriormente a una escápula ensanchada. Esta incidencia puede corregirse ajustando la rotación del paciente anterior o posteriormente, basándose en la apófisis coracoides. Demasiada angulación caudal puede resultar en una disminución de la distancia acromiohumeral; mayor de 15º. En esta situación la cabeza humeral no permite una adecuada visualización de la superficie inferior del acromion. Esta imagen puede ocurrir también con una correcta angulación del rayo, en un paciente con ascenso de la cabeza humeral, como signo indirecto de ruptura crónica del manguito rotador. En esta situación una placa anteroposterior (AP) del hombro puede poner de manifiesto una cabeza ascendida. Si la placa AP demuestra una cabeza humeral correctamente ubicada, la angulación caudal del rayo deberá ser disminuída para una corrección del la incidencia.(5)


Anatomía radiológica

El Outlet del supraespinoso, es un término introducido para indicar el espacio delimitado por acromion, ligamento coracoacromial y la articulación acromioclavicular, cavidad glenoidea y espina del omóplato.
El músculo del supraespinoso, yace en la fosa supraespinosa y su tendón pasa entre las estructuras mencionadas. La disminución de este espacio es la causa más frecuente del síndrome de fricción subacromial. Esta disminución puede estar dada por la forma del acromion, alteraciones en la cara inferior de la articulación acromioclavicular y osteofitos acromiales anteriores e inferiores.(2)
La estructura anatómica más importante a describir en una outlet view, es el acromion, debido a que su forma presenta variabilidad individual y está en íntima relación con la patología subacromial.
En un estudio anatómico realizado por Bigliani y col. (4), sobre 140 hombros cadavéricos, se identificaron 3 tipos de acromion en el plano sagital.
Tipo I, acromion plano, en un 17% de los casos; Tipo II, la superficie inferior del acromion presenta forma curva, observado en un 43% de los casos ; y Tipo III, en un 39% de los casos, que corresponde a un acromion con forma de gancho (Fig. 5).

 

09_02_10_fig5

Figura 5: Los tres tipos de Acromion descritos por Bigliani y col.

 

Este último se encontró en 70% de los casos con ruptura del manguito rotador. (4)
El acromion tipo I es de fácil identificación, el problema surge al intentar diferenciar el tipo II del tipo III, ya que depende mucho de la experiencia del observador, según estudios realizados. (6) Otros estudios, no encontraron diferencias en la experiencia entre los observadores, pero si dificultades en la reproducibilidad de la placa.(7)
Para que la variabilidad intra e interobservador no ocurra, Toivonen y col.(8) describieron la medición del “ángulo acromial”. Este ángulo está formado por dos líneas trazadas en la superficie inferior del acromion. Una de ellas a nivel del tercio anterior de la superficie inferior del acromion, y la otra en los dos tercios posteriores de la misma.
Diferenciamos entonces los tres tipos de acromion:

● Tipo I 0º a 12º

● Tipo II 13º a 27º

● Tipo III más de 27º


La evaluación de los distintos tipos de acromion y la medición del “ángulo acromial” solo puede realizarse en radiología convencional por la incidencia de “outlet view”, y en Resonancia Magnética mediante cortes en el plano sagital.(9) Hay estudios comparativos que demuestran que la Resonancia Magnética, es similar a la “outlet view” en la determinación del tipo acromial. Esta última tiene un alto índice predictivo de la morfología acromial y comparado con RMI la relación costo-beneficio es mejor. (10)
El ligamento coracoacromial tiene un papel importante en el síndrome de fricción subacromial. Se inserta en la superficie anterior, inferior y lateral del acromion. No puede verse por radiología convencional, pero los osteofitos anteriores o por tracción, observados, son causados por acción mecánica del húmero contra dicha estructura.(4)
En la incidencia de outlet view, podemos evaluar las alteraciones en las estructuras óseas del arco coracoacromial, estas dan lugar a una fricción de tipo mecánica y son responsables del 90-95% de las rupturas del manguito rotador.(5)
Algunas de las causas que intervienen en el “outlet impingement”, son enumeradas a continuación.

 

Degenerativas:

● Osteofitos acromiales anteriores e inferiores

● Cambios degenerativos de ligamento coracoacromial y articulación acromio clavicular

● Cambios degenerativos intrínsecos en tendones del manguito rotador

● Calcificaciones distróficas

 

Del Desarrollo:

● Tipo acromial II o III

● Os acromial

 

Traumáticas:

● Separación acromioclavicular

● Fracturas coracoides, acromiales o de la tuberosidad mayor


Evaluación postquirúrgica

La evaluación de pacientes con dolor y disfunción después de la cirugía del manguito rotador, requiere conocimiento de las potenciales complicaciones postquirúrgicas. Desarrollaremos sólo las que pueden diagnosticarse con radiología convencional.

 

09_02_10_fig6

Figura 6: Fricción persistente post acromioplastia insuficiente.

 

09_02_10_fig7

Figura 7: Paciente 65 años con dolor a la abducción. Se observa espolón inferior (flecha) en articulación acromioclavicular, que causa fricción sobre supraespinoso.

 

 

La fractura acromial por stress, ocurre en los primeros meses después de la cirugía, generalmente su diagnóstico se retrasa por el bajo índice de sospecha. Estos pacientes se presentan con un dolor agudo en la zona acromial. La adecuada visualización de la fractura no es posible sin una “outlet view” en correcta posición.
La fricción persistente después de una cirugía por descompresión, se diagnostica al evidenciar una disminución del espacio subacromial, que puede deberse por ejemplo a una acromioplastia insuficiente (Fig. 6).
Osificaciones heterotópicas, pueden observarse, generalmente en el espacio subacromial e inserción deltoidea. Es visualizado en la posición antero posterior del hombro, pero conviene completar con outlet view para una inspección completa del espacio subacromial.(5)


Alteraciónes degenerativas de la articulación acromioclavicular
En las personas de edad se ven con frecuencia anomalías de la articulación acromioclavicular y alteraciones óseas de la apófisis coracoides y troquíter del húmero (Fig.7). Estas son, espolones por tracción en el borde acromial anterior, esclerosis de la tuberosidad mayor y quistes subcorticales del cuello anatómico del húmero. Estas alteraciones pueden provocar dolor y disfunción de la articulación del hombro. (5)


Tendinitis calcificante
En la tendinitis calcificante del manguito rotador, el tendón más frecuentemente afectado, es el del supraespinoso. Estos depósitos tienden a ocurrir 1 a 2 cm proximales a la inserción tendinosa, en el interior del tendón, lo que los diferencia de calcificaciones heterotópicas que ocurren en la inserción ósea del tendón. Para su diagnóstico se utiliza la radiología convencional, incidencias antero posterior y axilar. La “outlet view” confirma la afectación del supraespinoso. Localizar los depósitos de calcio es esencial para una descompresión exitosa, ya sea por punción o quirúrgica. (5)

CONCLUSION

La incidencia “outlet view”, es poco conocida y aprovechada por cirujanos ortopedistas y médicos radiólogos. Es un método imprescindible en el estudio del síndrome de fricción subacromial. Una mayor comprensión de la técnica, permitirá utilizarla de rutina en la patología de este espacio. Las dificultades sobrevienen por falta de familiaridad, en especial, con la posición del paciente e incidencia del rayo. La reproducibilidad de la técnica original es posible, conociendo los defectos y sus correcciones.

BIBLIOGRAFIA

  1. Sanders, T.G.:”Imaging techniques for the evaluation of glenohumeral instability”. The Am. Journal of sports medicine 2000, 28:414-433
  2. Neer, C.S II: “Shoulder reconstruction”. W.B-.Saunders Company. 1990
  3. Hyvˆnen P, et al. Supraespinatus outlet view in the diagnosis of stages II and III impingement syndrome. Musculoskeletal Radiology 2001,42(5):441-446
  4. Iannotti, J.P; Williams, G.R:” Disorders of the shoulder: Diagnosis and management.” Lippincott Williams and Wilkins.1999
  5. Duradle, X.A., et al: “Troubleshooting the supraespinatus outlet view.” J Shoulder and Elbow Surgery 1999;8(4): 314-319
  6. Jacobson SR, et al. Reliability of radiographic assessment of acromial morphology. J Shoulder and Elbow Surg 1993; 2:S19.
  7. Bright, A.S.; Torpey, B. et al.:”Reliability of radiographic evaluation for acromial morphology.”Skeletal Radiology 1997; 26(12): 718-721
  8. Toivonen, D.A.; Tuite M.J.; Orwin J.F: “Acromial structure and tears of the rotator cuff.” J Shoulder and Elbow Surg 1995; 4:376-383
  9. Stoller, D.W:” Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports Medicine”. JB Lippincott Company.1993
  10. Wang, J.C. et al.:”Comparison of MRI and radiographs in the evaluation of acromial morphology”. Orthopedics 2000, Jun 23(6) 557-559
  11. Firooznia, H.F.; Golimbu, C.”: Imágenes por RM y TAC del sistema musculoesquelético”. MOSBY.1993

Sanatorio Mapaci

Bv. Oroño 1480 Rosario Argentina

E.mail: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.


 

Comentario (0) Impresiones: 8515