ARTROSCOPIA | VOL. 15, Nº 1 : 67-72 | 2008

Tratamiento artroscópico del pellizcamiento femoroacetabular tipo pincer

Dr. Rodrigo Mardones P.

Estudio comparativo de la desinserción anterógrada labral versus una nueva técnica de desinserción retrógrada

RESUMEN: Introducción: El tratamiento artroscópico del pellizcamiento femoroacetabular requiere de la desinserción labral y su posterior reinserción para la realización de la acetabuloplastia necesaria. Se compara la técnica de desinserción labral anterógrada con una nueva propuesta de desinserción retrógrada. Materiales y Método: Estudio retrospectivo de pacientes sometidos a tratamiento artroscópico del PFA tipo pincer con desinserción anterograda (Grupo 1:15 pacientes) y desinserción retrógrada (Grupo 2: 15 pacientes). Se evaluaron características demográficas de ambos grupos, el tiempo quirúrgico total y de tracción, la presencia de artrosis. Resultados funcionales y presencia/ausencia de complicaciones. Resultados: El grupo 1 presento menos pacientes sin artrosis (G0= 6/15=40%) al compararse con el grupo 2 (G0=9/15=60). El tiempo quirúrgico total y tiempo de tracción requerido disminuyo en forma estadísticamente significativa en el grupo 2 (Total 158 min v/s 125 min) (Tracción 133 min v/s 100 min). Tampoco existió necesidad de relajación de tracción en este grupo (versus 60% de los casos en grupo1) ni complicaciones neurológicas (versus 1 paresia de pudendo en grupo 1). Conclusión: El uso de una técnica de desinserción retrógrada disminuye dramáticamente el tiempo quirúrgico total, el tiempo de tracción total y la necesidad de relajación/retracción sin aumentar el número de complicaciones y con un resultado funcional a mediano/corto plazo al menos comparable a la desinserción anterógrada y a los resultados funcionales publicados.

Palabras claves: Síndrome de pellizcamiento femoroacetabular, pincer, desinserción labral, acetabuloplastia, tiempo quirúrgico.

 

ABSTRACT: Introduction: Arthroscopic treatment of the PINCER type FAI required labral detachment and reattachment in order to achieve the necessary acetabuloplasty. We compared the classic from front to back detachment with a new proposed back to front technique. Materials and Methods: Pincer FAI Patients submitted to an arthroscopic treatment that includes labral detachment / reattachment were retrospectively evaluated. 15 patients were detachment was performed from front to back (Group 1) were compared with 15 patients performed from back to front (Group 2). Demographic characteristics, level of degenerative arthritis, total surgical time, traction time, functional results and presence/absence of complications were evaluated. Results: Total surgical time and traction time required was stadistically significantly reduced (p<0.05) on group 2 (158 v/s 125 total surgical time; 133 v/s 100 traction time) Conclusion: Labral detachment performed with this new proposed from back to front technique dramatically reduce the total surgical time and the traction time required.

INTRODUCCION

El pellizcamiento femoroacetabular (PFA) aparece como una nueva causa mecánica de artrosis de cadera, que no había sido advertida en un inicio por los métodos diagnósticos convencionales (1,5). En estos casos existiría una morfología anormal de la cadera originando puntos de presión aumentada en los rangos extremos de movimiento. Esto, a su vez, llevaría a una lesión del labrum acetabular y/o el cartílago adyacente (6,8). Las lesiones condrales y del labrum progresarían a una artrosis precoz de no corregirse el pellizcamiento femoroacetabular. (8,10) El tratamiento de esta patología se encuentra enfocado en un manejo sintomático y en la prevención de la eventual progresión a la degeneración osteoarticular. El manejo médico se plantea como una primera opción terapéutica para el alivio sintomático, existiendo diversas opciones quirúrgicas para la corrección y reparación de las alteraciones morfológicas. (16,17,19,20,21,22,23,24)
El manejo médico de estos pacientes consiste principalmente en suspensión o cambio de sus actividades (generalmente deportivas), evitando posiciones o movimientos que sometan la cadera a rangos extremos. Junto con estas medidas generales se agregan analgesia y fisioterapia. Los seguimientos a estos pacientes parecen mostrar que hay un alivio sintomático, pero que no hay un cambio en la curva de la enfermedad. (18,26)
Un mejor alineamiento y relación articular adecuada previo al daño condral, podría prevenir o retardar la generación de artrosis y eventualmente modificar el cuadro de la enfermedad. En caso de existir daño del labrum y/o cartílago, de solo tratar y reparar este daño aislado sin corregir la causa subyacente, probablemente persistirá el dolor, progresará el daño del labrum, y avanzaran los cambios degenerativo. (8,12) En los casos de PFA tipo “pincer” es necesario corregir la alteración de la morfología acetabular. En muchas ocasiones a pesar de existir una ruptura labral parcial se necesita completar la desinserción de éste en el segmento anatómicamente comprometido para poder realizar la acetabuloplastia o resección de la pared redundante, permitiendo además la reinserción posterior de el labrum (12-13). La técnica artroscópica clásica popularizada por M. Philippon utiliza la visión artroscópica desde el portal lateral y la desinserción anteroposterior del labrum limpiando la porción desincerta de éste (14,15). Una de las limitaciones de esta técnica es que necesita una prolija limpieza del labrum en la zona dañada normalmente irritada e hipertofica haciendo difícil la identificación y acceso a la unión labrum acetabulo remanente. Como alternativa planteamos la desinserción postero anterior utilizando la visión desde el portal anterior y comenzando ésta desde una unión labrum/acetábulo “sana”. Esto favoreceria la identificación de la unión labrum/acetábulo, facilitaría su desinserción y potencialmente disminuiría el tiempo necesario de tracción.
El objetivo de este trabajo es realizar un estudio comparativo retrospectivo de la desinserción labral/acetabuloplastia clásica (antero/posterior) con una nueva alternativa inversa (postero/anterior) en cuanto a eficiencia, tiempo quirúrgico y resultados a corto plazo.

MATERIALES Y METODO

Treinta pacientes con diagnóstico clínico de pellizcamiento femoroacetabular y radiológicamente compatibles con pellizcamiento tipo pincer o mixto que en resonancia magnética presentaban una lesión de labrum y un test de lidocaína positivo (alivio de síntomas con inyección de lidocaína intrarticular) fueron analizados en forma retrospectiva. Se incluyeron los últimos pacientes con al menos 6 meses de seguimiento en los cuales se realizó la técnica referida a cada grupo para liberar aquellos que pudieran presentar resultados atribuibles a la curva de aprendizaje de la técnica.

 

Grupo 1: 15 pacientes sometidos a desinserción anterograda: vision inicial desde el portal lateral y desinserción desde anterior a posterior (9 a 3 para las coordenadas del reloj en cadera derecha). (Fig.1)

Grupo 2: 15 pacientes sometidos a desinserción retrograda: visión inicial desde portal anterior y desinserción desde posterior a anterior (3 a 9 para las coordenadas del reloj en cadera derecha). (Fig. 2)

 

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15_1_8_fig2

 

Para ambos grupos se estudio: Distribución etárea, sexo, tiempo quirúrgico total, tiempo quirúrgico de tracción, necesidad de retracción (tracción superior a 2 horas). Resultados funcionales a corto/mediano plazo y complicaciones. Se clasificó la presencia de artrosis según la clasificación radiológica de tonnis corroborada bajo visión artroscópica.


Para el análisis estadístico de tiempo de quirúrgico se uso test de variables no parametricas por lo reducido de la muestra (Wilcoxon-test).
Para el análisis funcional de los resultados se usó la clasificación propuesta de nuestro grupo que los divide en resultados excelentes, buenos, regulares y malos de la siguiente manera

Regulares: pacientes con molestias menores en actividades de la vida diaria. No invalidantes o con molestias invalidantes en actividades deportivas iguales o superiores a las realizadas previas a el inicio de los síntomas que no permiten su práctica a este nivel. Los síntomas no son lo suficientemente importante como para someterse a una nueva intervención quirúrgica

Malos: pacientes con molestias invalidantes en actividades de la vida diaria. Los síntomas son lo suficientemente importantes como para someterse a una nueva intervención quirúrgica

Excelentes: pacientes que no presentan molestias en actividades de la vida diaria ni en actividades de- portivas iguales o superiores a las realizadas previas a el inicio de los síntomas. Test de pellizcamiento negativo y ROM de cadera normal.

Buenos: pacientes que no presentan molestias en actividades de la vida diaria pero que presentan molestias menores en actividades deportivas iguales o superiores a las relatadas previas a el inicio de los síntomas pero sin limitar la practica de estas. Test de pellizcamiento negativo y minima restricción de ROM.

RESULTADOS

GRUPO 1. Desinserción anterógrada (anterior a posterior): La distribución etárea, lateralidad, sexo, tiempo quirúrgico total, tiempo de tracción, clasificación de la artrosis y resultado funcional con al menos 6 meses de seguimiento se muestran en la TABLA 1. El tiempo quirúrgico promedio fue de 158 minutos (140 – 180 min). El tiempo de tracción promedio fue de 133 min (120-160 min).

 

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TABLA 1


Nueve pacientes (60%) necesitaron más de un tiempo de tracción (tracción relajada a los 120 minutos con un periodo de descanso de 20 min) para evitar complicaciones neurovasculares. Un paciente (6.6%) requirió reseccion labral por amputación no deseada durante la desinserción. Un paciente (6.6%) presentó una paresia transitoria del nervio pudendo. Un paciente presento malos resultados (6.6%) y tiene indicación de re-cirugía debido a una re-ruptura labral anterior a la zona de ruptura previa. Un paciente presentó resultados regulares (paciente de amputación labral) pero sus molestias no son lo suficientemente importantes como para requerir cirugía.

 

GRUPO 2. Desinserción retrógrada (posterior a anterior): La distribución etárea, lateralidad, sexo, tiempo quirúrgico total, tiempo de tracción, clasificación de la artrosis y resultado funcional con al menos 6 meses de seguimiento se muestran en la TABLA 2. El tiempo quirúrgico promedio fue de 125 minutos (100 – 140 min). El tiempo de tracción promedio fue de 100 min (80-120 min). No hubo pacientes que necesitaran más de un tiempo de tracción. No existieron amputaciones no desea- das. No se presentaron complicaciones neurológicas. Este grupo no presentó malos ni regulares resultados. 100% de los pacientes presentó resultados Excelentes o Buenos.


A pesar de que los grupos eran comparables desde el punto de vista distribución etárea y sexo. El grupo 1 presentó menos pacientes sin artrosis (G0=6/15=40%) al compararse con el grupo 2 (G0=9/15=60%).
El tiempo quirúrgico total y tiempo de tracción requerido disminuyo en forma estadísticamente significativa en el grupo 2 (Total 158 min v/s 125 min) (Tracción 133 min v/s 100 min). Tampoco existió necesidad de relajación de tracción en este grupo ni complicaciones neurológicas

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TABLA 2

DISCUSION

El pellizcamiento femoroacetabular tipo pincer requiere en su tratamiento quirúrgico algún gesto sobre el acetabulo. La acetabuloplastia artroscópica puede realizarse mediante la reseccion del labrum calcificado o preferentemente realizando una desinserción de esta con posterior re-inserción. No existe una técnica quirúrgica que describa detalladamente la mejor variante de desinserción labral. Phillipon sin embargo ha popularizado la desinserción anterograda. Nuestro grupo plantea el uso de una desinserción retrograda con el fin de utilizar una unión labrum acetabulo sana para delimitar la union labrum acetabulo y permitir una desinserción mas rápida y eficiente sin necesariamente aumentar el numero de complicaciones
Nuestro trabajo observó en un grupo comparable de enfermos que el uso de esta técnica disminuye dramáticamente el tiempo de tracción y el tiempo quirúrgico total probablemente relacionada a la factibilidad de realizar la desinserción labral. Paralelamente esta técnica disminuyó dramáticamente la necesidad de relajación de tracción descanso y posterior retracción del paciente. Ninguno de los caso de desinserción retrograda requirió una retracción. Tampoco existieron complicaciones neurológicas ni amputaciones iatrogénicas de labrum en este grupo. Una de las debilidades de este trabajo es que representa un estudio retrospectivo, la selección de pacientes no fue aleatoria sino que consecutiva para ambos grupos completando todos los pacientes de la resección anteroógrada antes de iniciar la retrógrada lo que podría falsamente disminuir el número de complicaciones y/o tiempo quirúrgico al representar pacientes más avanzados en la curva de aprendizaje. A pesar de tener mejores resultados funcionales en el grupo 2 (desinserción retrógrada) esto podría relacionarse con la falta de complicaciones intraoperatorias (amputación traumática) y a la presencia de mayor numero de pacientes con algún grado de artrosis (GI/II) más que a la técnica de desinserción empleada
Nuestro trabajo demostró que el uso de una técnica de desinserción retrógrada disminuye dramáticamente el tiempo quirúrgico total, el tiempo de tracción total y la necesidad de relajación/retracción sin aumentar el número de complicaciones y con un resultado funcional a mediano/corto plazo al menos comparable a la desinserción anterógrada y a los resultados funcionales publicados. (26,27,28,29)

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Profesor Auxiliar

Departamento de Ortopedia y Traumatologia

Hospital Militar

Clinica Las Condes, Santiago, Chile Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.


 

 

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