Reparación artroscópica del manguito rotador en pacientes mayores de 70 años de edad

Autor(es): Web.

 

RESUMEN: El objetivo del trabajo es evaluar en forma prospectiva un grupo de pacientes de 70 años de edad o mayores con ruptura del manguito rotador (MR) reparados por artroscopia. Material y Método: Sc evaluaron 53 hombros en 51 pacientes. La edad promedio fue de 77 años. Dieciocho pacientes fueron masculinos y 33 femeninos. Les hombros fueron 35 derechos y 18 izquierdos. El seguimiento promedio fue de 30 meses (rango: 12-45). Se utilizaron en el preoperatorio y último control las escalas de UCLA, Constant modificado y QuickDASH. Tam­bién escalas visuales análogas (EVA) para evaluar dolor, función y calidad de vida. Resultados: Se objetivó una mejoría estadísticamente significativa en las escalas de UCLA, Constant modificado y Quick DASH. La escala de UCLA promedio preoperatorio fue de 13,3 puntos (malo) y de 29,1 puntos (bueno) (p<0,40I) en la evaluación final. La escala de Constant modificado mejoró de 33,8 puntos preoperatorio a 59,8 en el postoperatorio (p<0,001), La escala de QuickDASH promedio fue de 32,3 en el preoperatorio y de 16,4 en el postoperatorio (p 0,00l ). En la EVA el dolor promedio mejoró de 8,3 puntos promedio en el preoperatorio a 1,3 puntos en el postoperatorio. La EVA promedio de función varió de 5,4 a 8,8 puntos y la calidad de vida promedio de 4,5 a 9 puntos comparando preoperatorio con postoperatorio. El 92,5% de los pacientes refirieron estar satisfechos con el tratamiento. Con­clusión: La reparación artroscópica del MR en pacientes de 70 años de edad o mayores es un procedimiento con un alto porcentaje de buenos resultados.

 

ABSTRACT: The aim of the study is to prospectively evaluate a group of patients age 70 years or over undergoing arthroscopic repair for a full-thickness rotator cuff tear. Material and methods: Fifty-three shoulder in 51 patients were assessed by use of the UCLA shoulder score, a modified Constant score, and the Quick Dash. Also pain, quality of life and shoulder, function were assessed with visual analog scales (VAS). Mean follow up was 30 months (range, 12-45). Mears age was 77 years-old (range, 70-83). There were 18 men and 33 women. The right shoul­der was affected in 35 patients and the left in 18. Results: All the scores showed a significant improvement when compared to preoperative levels. The mean UCLA before surgery was 13,3 points, and the mean postoperative sco­re at final follow-up was 29,1 points. (p<0,001) The mean modified Constat score before surgery was 33,8 points, and at final follow up was 59,8 points. (p<0,001). The mean QuickDASH before surgery was 32,3 points, and 16,4 points at final follow up. (p.0,001). The mean points for pain VAS improved from 8,3 in the preop to 1,3 at final follow up. The mean points for function VAS improved from 5,4 to 8,8, and the quality of the VAS improved from 4,5 to 9. Patient satisfaction rate was 92,5%. Conclusion: for our study, patients who are age 70 years or over with full-thickness rotator cuff tear can be expected to have a good functional outcome and pain relief after arthrosco­pic repair.

Key words: Rotator Cuff Tears Rupture

INTRODUCCION

La ruptura del manguito rotador (MR) se encuentra entre las patologías más frecuentes del hombro y su incidencia aumenta progresivamente con la edad. Algunos estudios por resonancia magnética han demostrado que un 28% de voluntarios asintomáticos mayores de 60 años presentan evidencias de una ruptura completa del MR. (1).

No todas las rupturas son sintomáticas y no todas las rupturas sintomáticas son quirúrgicas. El tratamien­to inicial de las rupturas sintomáticas en pacientes mayores es conservador pero cuando éste fracasa, la cirugía puede resultar una alternativa para aliviar el dolor y restaurar la función. La decisión de reparar quirúrgicamente las rupturas del manguito rotador en pacientes de edad avanzada es controvertida debido a la morbilidad del procedimiento, las complicaciones y los resultados decepcionantes reportados por algunos autores (2,3).

El objetivo del trabajo es evaluar en forma prospectiva un grupo de pacientes de. 70 años de edad o mayores con rupturas del MR que fueron intervenidos quirúrgicamente por artroscopia.

MATERIAL Y METODO

Entre Junio de 2002 y Marzo de 2005 fueron intervenidos quirúrgicamente en nuestra institución 411 hombros con diagnóstico de ruptura del MR. Se evaluaron en forma prospectiva todos los pa­cientes que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión:

  1. Setenta años de edad o más al momento de la cirugía,
  2. Presentar una ruptura posterosuperior de espesor completo del MR
  3. Intervenido completamente por artroscopia
  4. Con un año mínimo de seguimiento

Fueron criterios de exclusión

  1. La presencia de una ruptura irreparable,
  2. La presencia de una artropatía degenerativa,
  3. La presencia de una cirugía previa del mismo hombro.

De los 55 pacientes que cumplían con los criterios mencionados, 4 no concurrieran a las visitas de seguimiento por lo tanto 53 hombros en 51 pacientes (dos bilaterales) son el objeto del presente estudio. En todos los pacientes la cirugía se realizó luego del fracaso con un tratamiento conserva­dor no menor a 4 meses. La duración promedio de los síntomas previos a la cirugía fue de 10 meses (rango: 4 -50). Veintiún pacientes (41%) refirieron antecedente traumático.

La edad promedio de los pacientes fue de 77 años (rango: 70-83). Dieciocho pacientes fueron de sexo masculino y 33 femeninos. Los hombros involucrados fueran derechos en 36 casos (68%) e izquierdos en los 17 restantes (32%), estando el miembro dominante comprometido en 35 casos (66%).

Las rupturas se clasificaron según Thomazeu y col. (4). La clasificación consiste en determinar el grado de ruptura en el plano coronal. Se clasifica la ruptura de acuerdo a la retracción del bor­de libre del tendón. Si el borde libre desinserta­do del tendón se encuentra sobre el troquiter se clasifica como estadio I. Estas rupturas son me­nores a 1 cm. Si el tendón se retrae sobre la ca­beza humeral se la considera estadio II. Estas rupturas miden entre 1 y 3 cm. Los tendones que se retraen sobre la glena son considerados esta­dio III. Estas rupturas miden entre 3 y 5 cm. Las lesiones retraídas mediales a la glena son consi­deradas estadio IV y son mayores a 5 cm. Se encontró lesión Estadio I en 15 hombros, Estadio II en 19 hombros, Estadio III en 8 hombros y Esta­dio IV en 8 hombros.

Cuarenta y ocho pacientes de nuestra serie fueron evaluados mediante resonancia magnética por imágenes (RMI). En los tres pacientes restan­tes se realizó una ecografía por presentar un mar­capaso que contraindica la utilización de la RMI. Los pacientes fueron evaluados en el preoperato­rio y en el último control utilizando:

  1. Escala de UCLA para hombro (UCLA Shoulder Score) (5): Es un instrumento que combina evaluación subjetiva y objetiva. Se divide en 5 secciones: dolor, función, elevación anterior acti­va, fuerza en la elevación anterior activa y satis­facción del paciente.
  2. Escala de Constant y Murley (6) modificado: Esta escala también combina evaluación subjetiva con evaluación objetiva. De un total de 100. puntos (pts) se le asignan 35 pts, a las pruebas subjetivas y 65 pts a las objetivas. La evaluación subjetiva incluye dolor 15 pts. y 4 ítems de la vi­da cotidiana (trabajo 4 pts, deportes 4 pts, sueño 2 pts y posición de la mano en el espacio 10 pts.). La evaluación objetiva incluye rango de movili­dad y fuerza en kilogramos hasta un máximo de 25 pts, En el presente trabajo se utilizó un esco­re modificado en el que se descartó la fuerza te­niendo como máximo 75 puntos.
  3. Escala de Quick DASH (7): Derivado de la escala DASH, es un cuestionario de 11 ítems para evaluar el estado funcional y la incapacidad de todo el miembro superior y no sólo el hombro. No incluye evaluaciones objetivas co­mo fuerza o rango de movilidad. Es un test sub­jetivo que incluye preguntas sobre síntomas, función del miembro, actividades sociales y as­pectos psicológicos. Un mayor puntaje signifi­ca peor resultado.

Además de las escalas señalados arriba, fueron utilizadas 3 escalas visuales análogas (EVA) pa­ra evaluar en el preoperatorio y en el post opera­torio dolor, función del hombro y calidad de vi­da. A cada paciente se le entregan las escalas graduadas de 0 a 10 para que marque la opción que mejor representa su estado actual. Se compararon los resultados de estas tres escalas entre el preoperatorio y el postoperatorio.

Por último se te preguntó al paciente si se en­contraba o no conforme con el procedimiento y si realizaría de nuevo la intervención ante un mismo cuadro.

Análisis estadístico: Se realizó mediante el soft­ware SPSS 14.0. Se utilizó la prueba de Wilcoxon de rangos con signos de pares ajustados para diferencias siendo una p< 0,05 considerada como estadísticamente significativa.

 

Resumen de técnica quirúrgica:

Todos los pacientes fueron intervenidos completa­mente por artroscopía en posición de silla de playa bajo anestesia regional y general combinada. En 28 hombros fue necesaria la realización de puntos lado a lado para cerrar la brecha lesional. Se utilizó como hilo de sutura un Ethibond N° 2. El número total de anclajes utilizados en ésta serie fue de 59, (promedio 1,1 arpón/hombro). El anclaje a hueso se reali­zó en todos los pacientes con arpones biodegrada­bles con doble sutura.

En el postoperatorio los pacientes utilizaron un cabestrillo por 4 semanas con ejercicios de mano, muñeca y codo en el postoperatorio inmediato. Des­pués de las 4 semanas se comenzaron con ejercicios pasivos y activos progresivos de hombro.

RESULTADOS

El seguimiento post operatorio promedio fue de 30 meses (rango: 12 -45)

En promedio se objetivó una mejoría estadística­mente significativa de todos los parámetros evaluados. (Tabla I)

En el preoperatorio la escala de UCLA fue en promedio de 13,3 puntos (malo) (rango: 7 a 19). En la evaluación final la escala de UCLA promedio fue de. 29,1 puntos (bueno) (rango: 11a 35) (p< 0,001). Cincuenta y un hombros evidenciaron mejoría en su puntuación mientras que uno se mantuvo invariable. El paciente restante, (numero 3 Tabla 1) empeoró con respecto al examen prequirúrgico. El puntaje pro­medio obtenido con la escala de Constant mo­dificada mejoró de 33,8 puntos (rango: 8-53) en el preoperatorio a 59,8 (rango: 26-71) en el postoperatorio (p< 0,001). El promedio mejo­ró del 52% del total al 80%. Cincuenta y dos hombros mejoraron en la evaluación con esta escala y uno permaneció con el mismo valor. La escala de QuickDASH arrojó una diferencia favorable estadísticamente significativa con un valor promedio de 32,3 puntos (rango: 17-52) en cl preoperatorio y de 16,4 puntos (rango: 11-48) en el postoperatorio (p< 0,001).

En la EVA el dolor mejoró en promedio de 8,3 puntos (rango: 6-10) en el preoperatorio a 1,3 puntos (rango: 0-10) en el postoperatorio. La EVA de función varió de 5,4 puntos en promedio (rango: 1-9) a 8,8 puntos promedio (rango: 2-10) y la EVA de calidad de vida de 4,5 puntos promedio (rango: 1-9) a 9 puntos promedio (rango: 1-10) comparando el resultado preoperatorio con el postoperatorio.

En cuarenta y nueve (92,5%) de los 53 hombros tratados los pacientes refirieron estar satisfechos con el tratamiento realizado. De los 4 que no manifestaban satisfacción, sólo un paciente no vol­vería a operarse de presentar nuevamente el mis­mo cuadro nosológico.

DISCUSION

En el presente estudio, la reparación artroscópica del MR en pacientes mayores de 70 años de edad reportó un alto porcentaje de buenos resultados.

Si bien el tipo de abordaje quirúrgico (cielo abierto o artroscópico) no impresiona influenciar el resultado final en la reparación del MR hay variables que si lo hacen. (8,10)

Múltiples han sido los factores de mal pronóstico descriptos para la reparación del MR. Entre estos se encuentran: el tamaño de la ruptura (11), el uso de infiltraciones previas con corticoides (12), la calidad de la reparación (13,14), el sexo y la edad del paciente (15).

Para Cofield y col. (12) la edad de los pacientes junto con el tamaño de la ruptura son factores de muy mal pronóstico en la reparación de una ruptura del MR. Para estos autores cuanto más edad del paciente peores resultados se obtiene con la reparación del MR.

Con el fin de disminuir la morbilidad y compli­caciones sobre todo en este grupo etario se han utilizado técnicas de desbridamiento artroscópico como único procedimiento. Melillo y col. (16) compararon el desbridamiento artroscópico y la descompresión con reparación abierta encontran­do tan mejor resultado en el primer grupo. Sin embargo, el 92% de los pacientes del grupo de desbridamiento requirieron una segunda cirugía. Según algunos autores la utilización de técnicas de desbridamiento aislado llevaría a un deterioro del hombro al largo plazo (17).

Lam y col. (18) presentan un grupo de pacientes mayores de 65 años tratados con reparación del manguito a cielo abierto. Los pacientes fueron evaluados a los 48 meses promedio después de la cirugía utilizando la escala de Constant y Murley. Los resultados fueron excelentes y buenos en el 44% de los pacientes mientras que cl 23% fue pobre. Sin embargo, la satisfacción de los pacientes fue del 84%, mucho más alta que los pa­rámetros objetivos evaluados. El dolor mejoró en el 93 % de los individuos.

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TABLA 1

 

Es de remarcar que la diferencia entre los resultados objetivos (escalas) y subjetivos (sensaciónde los pacientes) posiblemente refleje algún déficit en los métodos de evaluación. Como ejemplo, la escala de Constant y Murley asigna 25puntos para la fuerza muscular y solo 15 puntospara el dolor. Probablemente en pacientes deedad avanzada como los que evaluarnos en nues­tro trabajo, el dolor sea un parámetro más impor­tante para los pacientes relegando la fuerza a unsegundo plano.

Recientemente Rebuzzi y col. (19) reportan unaserie de pacientes mayores a 60 años con reparación artroscópica del manguito rotador encon­trando hasta un 80% de buenos y excelentes re­sultados en la escala de UCLA sin encontrar diferencias significativas en la edad o tamaño de laruptura.

El tratamiento artroscópico de las rupturas del MRen pacientes mayores de 70 años brinda buenos resultados con mejoría tanto en las escalas objetivos (UCLA y Constant modificado) como en los subjetivos (Quick DASH) y en la EVA. El 92,5% de lospacientes presentan satisfacción con el procedi­miento.

La edad del paciente no debería tomarse como unparámetro absoluto para contraindicar una repa­ración artroscópica del manguito rotador.

 BIBLIOGRAFIA

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  19. Rebuzzi E. Coletti N, Schiavetti S y col. Arthro­copie relator cuff repair in patients older than 60years. Arthroscopy 2005;21(l):48-54.

 


Premio: 'Prof. Dr. Carlos Ottolenghi" Año 2006. Academia Nacional de Medicina.

Instituto de Ortopedia y Traumatología

"Dr. Prof. Carlos E Ottolenghi"

Hospital Italiano de Bs. As. - Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.


 

 

 

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