Volumen 9 - Numero 2 - Indice

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ARTROSCOPÍA

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VOLUMEN 9 - NÚMERO 2

 

 

 

 

Tratamiento del quiste óseo simple con curetaje y relleno asistidos por endoscopía ósea

Dr. Juan C. Krauthamer

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Condrocalcinosis

Dr. Tomas G. Czarnitzki

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Sindrome de compresión lateral de la rótula y liberación del retináculo
Diagnóstico, indicación, técnica y resultados 

Dr. Mariano Silva; Dr. Sebastián Orduna ;Dr. Claudio H. Mingo Saluzzi

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Resultados del tratamiento artroscópico del menisco discoideo interno

Dr. Renato Vestri; Dr. Arturo Makino; Dr. Matías Costa Paz; Dr. Miguel Puigdevall; Dr. Miguel Ayerza; Dr. Luis Muscolo

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Artrolisis artroscópica en el reemplazo total de rodilla 

Dr. Ariel Barrera Oro, Dr. Facundo Gigante, Dr. Miguel Lapera

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Reparos anatómicos femorales para la recontrucción de la inestabilidad posteroexterna de la rodilla

Dr. Jorge Antonio Santander; Dr. Horacio Daniel Iraporda; Dr. Fabio Gabriele; Dr. Horacio Quagliarello

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Analgesia postoperatoria en la reconstrucción artróscópica del Ligamento Cruzado Anterior
Nuestra experiencia con Lidocaína Gel intrarticular 

Dr. Traglia Mariano, Dr. Daniel Slullitel, Dr. Yucra Vladimir, Dr. Gabriel Cagliero, Dr. Sebastián Malier, Dra. Elisabeth Vaieretti

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Migración del tornillo de interferencia femoral post-reconstrucción del ligamento cruzado anterior 

Dr. Miguel Puigdevall; Dr. Arturo. Makino; Dr. Matías Costa Paz; Dr. Miguel Ayerza; Dr. Renato Vestri; Dr. D. Luis Muscolo

REPORTE DE UN CASO

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Tenosinovitis del Tibial Anterior: tratamiento endoscópico con preservación del retináculo extensor

Dr. Javier Maquirriain, Dr. Martín Sammartino, Dr. Juan Pablo Ghisi, Dr. Juan Mazzucco

REPORTE DE UN CASO

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Estudio del espacio subacromial mediante incidencia “Outlet View” de hombro

Dra. Rocio Aparicio, Dr. Juan Alcacer, Dr. Lisandro Nardin, Dr. Jose Luis Aparicio

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La revista ARTROSCOPIA es publicada por la Asociación Argentina de Artroscopia en conjunto con la

Sociedad Latinoamericano de Artroscopia, Rodilla y Deporte.
Copyright 2011 - Todos los derechos reservados
ISSN 1853 - 4759

Este contenido está dirigido para profesionales de la salud.

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ARTROSCOPIA | VOL. 9, Nº 2 : 64-71 | 2002

Tratamiento del quiste óseo simple con curetaje y relleno asistidos por endoscopía ósea

Dr. Juan C. Krauthamer

RESUMEN:

El quiste óseo simple es una lesión pseudotumoral que se presenta predominantemente en la metafisis de huesos largos de niños y adolescentes. Esta lesión es pasible en algún momento de su evolución de tratamiento quirúrgico. El tratamiento clásico es el curetaje y relleno con injerto óseo.

Esta patología es recidivante con cualquiera de los métodos terapéuticos empleados, motivo por el cual una agresividad leve o mínima en el abordaje quirúrgico es importante por la posibilidad de procedimientos posteriores. En la búsqueda de tratamientos menos agresivos hemos utilizado el método micro quirúrgico por video endoscopía ósea para efectuar el curetaje y relleno del quiste oseo simple en una serie de 7 pacientes.

Se utilizó injerto autólogo en 4 pacientes, chips de injerto de banco en 1 paciente y sustituto óseo en 2 pacientes (1 poliosteo, 1 hidroxiapatita en cubo)

Para evaluar los resultados se utilizó la clasificación radiográfica de resultados acorde a Neer modificada por Screuder y las Fases propuestas por Scaglietti y col.

Se obtuvo la curación en 5 pacientes, 1 esta en evolución y 1 presentó recurrencia. No se han presentado otras complicaciones.

El procedimiento puede ser considerado como alternativa técnica en el tratamiento del quiste óseo simple cuando se requiera utilizar el curetaje y relleno. Finalmente, un mayor número de pacientes y con seguimiento alejado serán necesarios para evaluar la utilidad del método y el real aporte al tratamiento del quiste óseo simple.

ABSTRACT:

Simple bone Cyst is a pseudotumoral lesion. The most frecuent place of involvement is the metafisis of long bones in children and teenagers. This condition may need surgical treatment. The classic treatment is curettage and bone grafting. Treatment alternatives for unicameral bone cyst primarity has been associated with local recurrence and persistent radiolucencies regardless the tipe of method used, therefore, a slight or minimun aggressiveness at surgical approach is important to make future procedures possible.

Serching for less aggressive treatments, we have used the microsurgical method by bone cyst video endoscopy in order to perform curettage and bone grafting in 7 patients.

We have used iliac crest autograft in 4 patients, allograft in 1 patient and bone substitute in 2 patients (1 poliosteo, 1 hidroxiapatita).

In order to evaluate these results, we used the Neer x-ray classification modified by Schreuder and the stages proposed by Scaglietti. and five patient healed, one is in progress and 1 present local recurrence. They have no other complications. This procedure may be considered as a thecnical alternative for treatment when curettage and bone grafting is indicated.

Finally, more patients and follow-up may be neccesary to assess the helpfullnes of the method and the actual contribution to the tratment of this patology.

INTRODUCCION

El quiste óseo simple es una lesión pseudotumoral que se presenta predominantemente en la metafisis de huesos largos de niños y adolescentes. Usualmente el quiste tiende a aumentar de tamaño en ese período.(3, 8, 26)
Las lesiones pueden ser diagnosticadas en ocasión de un traumatismo mínimo, presentandose con una fractura patológica en un paciente sin síntomas previos o bien ser un hallazgo en ocasión de efectuar una radiografía.(3, 8, 22, 26)
Si bien esta lesión es de naturaleza benigna, su presencia puede causar reducción de la actividad física del niño-adolescente por el peligro de fractura. En ocasión de presentarse fracturado, la mayoría de los pacientes curan de la fractura pero no del quiste, y si se presenta en un hueso que soporta carga complica su tratamiento. (3, 5, 6, 8, 22, 26, 29)
Esta lesión es pasible en algún momento de su evolución de tratamiento quirúrgico.(7, 9, 10, 13, 14, 15, 16, 18, 19, 20, 21, 22, 24, 25, 28, 30, 31)
La confirmación de la presunción diagnóstica de benignidad por medio de una biopsia permite el abordaje intralesional.
Dentro del arsenal terapéutico disponible en la actualidad el tratamiento de primera elección es la inyección de médula ósea autóloga o la inyección de corticoides. El tratamiento clásico es el curetaje y relleno con injerto óseo, utilizado frente a las recidivas con otros métodos o primariamente frente a un alto riesgo de fractura. El abordaje quirúrgico convencional para este ultimo procedimiento es agresivo. (3, 8, 17, 18, 19, 26)
Esta patología puede ser recidivante con cualquiera de los métodos terapéuticos empleados, motivo por el cual una agresividad leve o mínima en el abordaje quirúrgico es importante por la posibilidad de procedimientos posteriores.(2, 4, 7, 9, 10, 13, 14,
15, 16, 17, 18, 19, 21, 22, 24, 25, 28, 31)
En la búsqueda de tratamientos menos agresivos, basándonos en una comunicación previa de tratamiento de esta lesión en ocasión de una artroscopía de tobillo, y en las ventajas ya conocidas con el uso de la videoartroscopía, hemos utilizado el método micro quirúrgico por videoendoscopía ósea para efectuar el curetaje y relleno del quiste óseo simple. (30)

MATERIAL Y METODO

Se presenta una serie de 7 pacientes con diagnóstico de quiste óseo simple, 6 fueron tratados en la División de Ortopedia del Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutierrez”, y 1 en el Instituto Artroscópico en el período 1995-2001. En todos los casos la confirmación diagnóstica fue a través de una biopsia por punción. Tabla 1


Tecnica quirurgica.

1er. tiempo (curetaje shaving intralesional). Paciente en decúbito dorsal.
Se planean 2, 3, o mas abordajes, bajo radioscopia, con el objeto de alcanzar toda la superficie endocavitaria del quiste.
Se incide piel y celular con bisturí Nº 11. Se complementa la divulsión de partes blandas con halstead hasta llegar a hueso.
Se introduce una trefina con mandril, que luego es retirado para perforar la cortical. Al perforar la misma, se descomprime el quiste. Se introduce la camisa con mandril romo y luego el artroscopio.
Se efectúa lavado amplio para mejorar la visión e inspección de toda la cavidad.

09_1_1_tabla1
Tabla I

 

El mismo procedimiento se utiliza para el segundo y tercer abordaje. Los portales serán utilizados para la introducción del artroscópio, instrumental y lavado en forma alternante. Bajo visión directa del artroscopio, lo que permite una visión de 18 aumentos, se efectúa la exeresis de la membrana en su totalidad, utilizando cureta y shaver con sinoviotomo full radius 4.5 y 5.5. Se debe poner un cuidado especial para evitar lesionar la fisis por el procedimiento.
Para poder acceder con mayor facilidad al interior del quiste se utilizó una cureta de tallo largo y maleable, lo que permite darle curvatura a voluntad.

En ocasión de encontrar crestas incompletas, (por definición, el quiste es unicameral) se puede efectuar otro abordaje para acceder a toda la cavidad o bien atravesarlas y rebajarlas con cureta y fresa motorizada. Según los criterios de Enneking efectuamos un abordaje intralesional ampliado.


2do tiempo (relleno)
Se utilizó injerto autologo en 4 pacientes, chips de injerto de banco en 1 paciente y sustituto óseo en 2 pacientes (1 poliosteo, 1 hidroxiapatita en cubo).
Toma de injerto autologo y relleno (4) Simultáneamente se procede a la toma de injerto, se efectúa una incisión pequeña en piel sobre cresta iliaca en la unión de 1/3 anterior y medio, pasando a través del cartílago hasta llegar a hueso. Por el mismo orificio se introduce un trocar o trefina con mandril; se retira el mismo, y con movimientos circulares se procede a la toma de injertos cilíndricos esponjosos de cresta. Variando el ángulo de introducción conservando el plano de la cresta se obtendrán múltiples tacos cilíndricos. El mismo procedimiento se realiza en la otra cresta.
Se cortan los injertos en pequeños cilindros en un recipiente en la mesa de operaciones.
A través de cánulas se introducen los injertos a fin de rellenar el quiste.
Todas las incisiones empleadas se cierran con un punto.
Para evaluar los resultados se utilizo la clasificación radiográfica acorde a Neer modificada por Shreuder y las Fases propuestas por Scaglietti y col. Tabla II

RESULTADOS

Se obtuvo la curación en 5 pacientes, 1 esta en evolución y 1 presentó recurrencia. No se han presentado otras complicaciones. Tabla III

DISCUSION

La tendencia actual en las especialidades quirúrgicas es obtener no solo la curación de la patología que motiva la intervención sino también a disminuir la morbilidad propia de los procedimientos.
El desarrollo en las ultimas décadas de la videoartroscopía es un gran avance en ese sentido.
La bibliografía registra una publicación de tratamiento por curetaje de un quiste óseo simple de localización subcondral en tibia a través de una artroscopía de tobillo(30). El procedimiento presentado en esta comunicación es diferente y original porque el abordaje del quiste óseo simple se hace por portales que atraviesan la cortical a través de partes blandas, sin abordar ninguna articulación previamente. A nuestro conocimiento, no hay publicaciones de abordaje directo al quiste óseo asistido por videoendoscopía.

Tabla II

Clasificación radiográfica de resultados acorde a Neer modificada por Shreuder Respuesta completa: El espacio ocupado por el quiste se encuentra relleno completamente por hueso neoformado con remodelado o consolidación del injerto.

Respuesta parcial: Pequeñas áreas radiolucidas dentro de los limites del quiste original, el cual esta relleno por hueso neoformado con remodelado del injerto.

En el seguimiento no se constata incremento del tamaño de las áreas radiolucidas.

Recurrencia local: Zona radiolucida por dentro o adyacente al quiste original que aumenta de tamaño en el follow up

Ausencia de Respuesta: No hay evidencia radiográfica de curación. (esta respuesta sería aplicada solamente a pacientes que fueron tratados con corticoesteroides)

Fases propuestas por Scaglietti y col

Fase I: El quiste deja de expandirse y engrosa la cortical.

Fase II: Opacificación en vidrio esmerilado.

Fase III: Densidad ósea adecuada.

 

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Figura 1

1A: Paciente JPF, sexo masculino, edad 12 años 11 meses al momento de la endoscopía osea. Radiografía preoperatoria. Presenta quiste oseo simple en 1/3 proximal de húmero derecho, activo. Antecedente de fractura previa; consolidó la fractura pero no curó el quiste. Tratamientos previos sin respuesta: Multiperforaciones.

1B: La Radiografía muestra resultado a los 5 años 7 meses post operatorios, con fisis cerradas. Curación con moderada imagen única residual. Clasificación de Neer modificada: Respuesta parcial. Clasificación de Scaglietti: Grado III.

1C:Abordajes utilizados.

 

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1D:Imagen endoscópica del quiste luego del lavado con solución fisiológica. Membrana abundante.

1E: Detalle del shaver eliminando la abundante membrana intraquística.

Tabla III

 

CASO

TRATAMIENTO EFECTUADO

SEGUIMIENTO

FISIS

CLASIFICACION DE RESULTADOS NEER MODIFICADA SCAGLIETTI

P V

ENDOSCOPIA E INJ AUTOLOGO

4+8

CERRADAS

RESPUESTA COMPLETA III

A G

ENDOSCOPIA HIDROXIAPATITA Y MEDULA OSEA

2+9

ABIERTAS

RECURRENCIA I

O P

ENDOSCOPIA CIELO ABIERTO Y POLIOSTEO

4+6

CERRADAS

RESPUESTA COMPLETA III

C M L

ENDOSCOPIA E INJ AUTOLOGO

2+5

CERRADAS

RESPUESTA COMPLETA III

G A

ENDOSCOPIA E INJ AUTOLOGO

1+4

CERRADAS

RESPUESTA PARCIAL II

M M E

ENDOSCOPIA E INJ BANCO

5 MESES

ABIERTAS

EN EVOLUCION

F J

ENDOSCOPIA E INJ AUTOLOGO

5+7

CERRADAS

RESPUESTA PARCIAL III

 

09_1_1_fig2abc

Figura 2: Paciente CML, sexo femenino, edad 13 años 4 meses al momento de la endoscopía osea. A. La radiografía preoperatoria presenta quiste oseo simple en diáfisis de húmero derecho. Antecedente de fractura previa; consolidó la fractura pero no curó el quiste. Tratamientos previos sin respuesta: Corticoides. Las Radiografías B,C: muestran el resultado a los 2 años 6 meses post operatorios, con fisis cerradas. Curación con pequeña imagen única residual. Clasificación de Neer modificada: Respuesta completa. Clasificación de Scaglietti: Grado III.

 

09_1_1_fig3abcd

Figura 3

3A: Paciente MME.sexo masculino, Radiografía inicial: presenta quiste oseo simple en 1/3 distal tibia derecha, activo.

3B:Radiografía luego de tratamiento sin respuesta con Inyección de médula Osea. Edad 3 años 5 meses al momento de la endoscopía osea.

3C: Radiografía post operatoria, relleno con injerto de banco de hueso.

Fig 3D: Paciente MME. Radiografía 3 meses post op. Integración del injerto y alejamiento del quiste de la fisis. Pasó de preoperatorio activo a postoperatorio inactivo. Resultado: En evolución, muy favorable en el corto plazo.

 

Desde el punto de vista técnico, hemos comprobado que es factible efectuar el curetaje y relleno asistidos por endoscopía ósea.
En los quistes ubicados en humero y tibia el procedimiento fue completado exitosamente a través de los portales de 4,5 mm. En el quiste ubicado en el fémur por su gran extensión y razones técnicas fue necesario convertir a cirugía a cielo abierto para terminar la resección de la membrana.

En la serie presentada hemos obtenido la curación del quiste en 5 pacientes. Un paciente aún está en evolución y un paciente recidivo. Este ultimo paciente fue rellenado con hidroxiapatita y medula ósea. Presento en el seguimiento una imagen quística que ocupa todo el diámetro medular adyacente al relleno. Pensamos que las causas de la recidiva son: por relleno insuficiente del quiste y por sustituto oseo no adecuado. No obstante, las corticales óseas son de buena calidad.
El procedimiento técnico asistido por video endoscopía es en esencia similar al efectuado por cirugía convencional. Consideramos que las ventajas del curetaje y relleno asistidos por endoscopia osea son:


a) Mínima agresividad en el abordaje
b) Visualización completa y a mayor aumento de toda la cavidad y su membrana.
c) Debridamiento y resección de la membrana con mayor precisión.
d) Lavado continuo del contenido quístico.
e) Introducción de los chips de injerto a través de cánulas y compactación.
f) Por los mínimos abordajes, rápida movilización y recuperación postoperatoria.
g) Morbilidad mínima.

h) Mejor estética.
i) Registro del procedimiento (video y printer). j) Menor tiempo de internación.


El procedimiento puede ser considerado como altenativa técnica en el tratamiento del quiste óseo simple cuando se requiera utilizar el curetaje y relleno. Finalmente, un mayor número de pacientes y con seguimiento alejado serán necesarios para evaluar la utilidad del método y el real aporte al tratamiento del quiste óseo simple.

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Para optar a miembro titular.

Htal. de Niños Ricardo Gutiérrez Gallo 1330 Cap. Fed.

Tel.: 4962-2452

Div. Ortopedia y Traumatología. Sector Artroscopía y Deporte Infanto Juvenil

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ARTROSCOPIA | VOL. 9, Nº 2 : 72-79 | 2002

Condrocalcinosis

Dr. Tomas G. Czarnitzki

RESUMEN:

El objetivo de este trabajo es investigar en articulaciones con depósitos cálcicos la presencia de sales de uratos y pirofosfatos; correlacionar la clínica, las imágenes radiográficas, TAC y de RMN con la artroscopía. Entre 1989-1998 46 casos de cirugías atroscópicas en 45 pacientes. La edad varió de 39 a 81 años. (Media de 62) Hombres 24 (52%), mujeres 22 (48%). Se objetivó este estudio mediante la obtención de biopsias dirigidas. La condrocalcinosis se caracteriza por el depósito de sales de pirofosfato y acido úrico en las articulaciones, particularmente en los cartílagos, tejido sinovial, meniscos y ligamentos. Es la forma mas común de mineralización patológica. Se constató lesiones degenerativa caracterizadas por depósitos horizontales en el tercio medio y posterior de meniscos y destrucción del cartílago. Las sales de pirofosfatos se acumulan en forma de láminas; presentándose los uratos como acúmulos. La hemocromatosis, hiperparatiroidismo y gota no incrementan la presencia de ésta entidad. Es común a partir de la sexta década de la vida, con una prevalencia del 30% en mayores de 80 años. Evoluciona a pesar de la corrección del trastorno metabólico asociado. La artroscopía mejora sustancialmente la sintomatología al resolver los factores mecánicos realizando menisectomías parciales, condroplastías y sinovectomías ampliadas; sin embargo no constituye el tratamiento definitivo de esta afección.

ABSTRACT:

The objetive of this study is to investigate the presence of uric and pyrophofate crystals in joints with calcium deposit; to correlate the clinical evaluation, radiographic images, computed tomography scans and magnetic resonance images with arthroscopy. Chondrocalcinosis is a condition in which pyrophosphate and uric acid crystals are deposited in joints, mainly along the cartilage, synovium, meniscus and ligaments. It is the most common way of pathologic mineralization. Between 1989 an 1998

46 cases were arthroscopicaly studied in 45 patients. The average age was 62 (range 39-81) Twenty-four were male (52%) and twenty-two female (48). A synovial biopsy was performed systemically directed in all our arthroscopies. It produces degenerative lesions characterized by horizontal deposits in the medial and posterior third of meniscus and destruction of the cartilage. It produces degenerative lesions characterized by horizontal deposits in the medial and posterior third of meniscus and destruction of the cartilage. Urate and pyrophophates crystals accumulate, appearing pyrophosphates as thin plates. It most commonly affects the elderly (60 wears old) and appears in 20% of people alder than 80 years old. Hemochromatosis, hyperthyroidism and gout increase 30% the development of this disease. Arthroscopic surgery substancially improves the symptoms resolving the mechanical factors through partial menisectomies, chondroplasties and widen synovectomies. However, it does not constitute the definite treatment to this affection.

INTRODUCCION

La condrocalcinosis se caracteriza por el depósito de sales de pirofosfato y ácido úrico en las articulaciones (19, 20), particularmente en los cartílagos, tejido sinovial, meniscos y ligamentos (5, 17, 34, 35). Es la forma más común de mineralización patológica. Sus causas son aún desconocidas. Además de formas hereditarias, se asocia a desórdenes de origen metabólico como artritis reumatoidea (AR), diabetes (DBT) (18), obesidad (5, 8, 9, 17, 29, 57), diuréticos, ocronosis, osteoartritis, postraumático, postcirugía meniscal, acromegalia, hemofilia, osteonecrosis (32), postirradiación, lupus eritematoso sistémico, postinyecciones con corticoides, hipofofatemia, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, gota y hemocromatosis (1, 2, 7, 61). Estas cuatro últimas son las asociaciones más frecuentes e incrementan en un 30% el desarrollo de esta enfermedad (17, 61).

Otro origen en pacientes jóvenes es la afección postraumática, hipermovilidad articular y postcirugía que producen una monoartritis (1, 2, 7, 14, 48). En estas últimas causas inducidas no se logró establecer todavía el porcentaje de afectación.
La condrocalcinosis es una afección relacionada con la edad y los procesos degenerativos (6, 11, 13, 15). Es común a partir de los 50-60 años con una prevalencia del 10-15% entre los 65 a 75 años y del 30 al 60% en mayores de 80 años (52, 54, 55, 61). En cuanto a su presentación clínica puede simular una osteonecrosis (30).
Existe una presentación familiar que ocurre entre la tercera y cuarta década de la vida con afectación poliarticular y severos cambios degenerativos (28, 63). En cuanto al sexo es de predominancia femenina (10, 11, 12).
Otro factor importante es el estacional. Los ataques de gota son más comunes durante la primavera, en tanto, la condrocalcinosis lo es en invierno (16, 46, 50, 55, 58, 59, 62).
Durante los últimos años diferentes técnicas como microscopía con luz polarizada, la tinción con rojo de azarina, el uso de difosfonato radiactivo para la detección de cristales de hidroxiapatita, la microscopía electrónica de transmisión, la de barrido y la de alta resolución han permitido la identificación de otros cristales de calcio en asociación con la condrocalcinosis (40). Además de los cristales de pirofosfato de calcio, existe la enfermedad por depósito de cristales de fosfato básico, que incluyen a la hidroxiapatita, al fosfato tricálcico y al fostato octocálcico. Estás dos últimás son formas más inmaduras de la hidroxiapatita y afectan preferentemente los tejidos periarticulares como tendones, bolsas serosas, cápsula articular y en menor frecuencia meniscos y catílagos (59, 61, 62).
La oxalosis primaria o secundaria puede también presentarse como condrocalcinosis, sin embargo se caracteriza por compromiso frecuente en manos con calcificaciones millares en piel, arterias interdigitales, tendones, cápsulas y cartílagos.
El objetivo del trabajo es investigar en articulaciones con depósito cálcicos la presencia de sales de uratos y pirofosfatos; correlacionar la clinica, las imágenes radiográficas, TAC y de RMI con la artroscopía.


Etiología
El primero en describir esta enfermedad fue McCarty en 1960, subsecuentemente numerosas investigaciones reportaron cambios degenerativos en la matriz de las fibras de colágeno alrededor de los depósitos cálcicos (34, 35, 36, 37, 38, 39). Bjelle demostró bajo contenido de hidroxiprolina en el cartílago articular de pacientes con antecedentes de enfermedad hereditaria (3). Reginato y col. sugieren que proteoglicanos se encuentran en la superficie de los cristales (47). También Schumacher (56), Boivin(4) y Lagioz (31) encontraron lesiones y/o detritus de componentes celulares adyacentes a depósitos de cristales de pirofosfato.
Koichiro Ishikawa (23, 24, 25, 26, 27) y col. encontraron que condrocitos hipertróficos contienen proteoglicanos, detritus celulares y fibras degeneradas de colágeno (31, 46, 57) relacionados con el depósito de sales de pirofosfato y de su acumulación en los tejidos (54). El mecanismo de acumulación de depósitos de pirofosfato en forma de cristales es desconocido pero es bien demostrado que es producido en forma intracelular en la síntesis de lípidos, proteinas, nucleósidos, proteinoglicanos y glucógeno (1, 41, 53, 54, 60). Takashi Ohira (44, 45) y col. hallaron que el precursor de depósitos de pirofosfato se encuentra en la matriz degenerada de condrocitos hipertróficos asociados a lípidos con su consecuente acumulación y luego liberación intraarticular. Modelos de cristalización in vitro han permitido reconocer algunos de los factores que favorecen la formación de cristales de pirofosfato como pequeños cambios en el ph de 7,2 a 7,4 (25, 26, 27); variaciones de la concentración de magnesio, presencia de hierro y cristales de urato monosódico (21, 22).
La microscopía electrónica demostró el acúmulo de sales en toda la estructura del menisco, tejido sinovial, tejido ligamentario y cartílago y ha podido reconocer la cristalización de los depósitos iniciales, en estrecha relación con las fibras colágenas (23, 24, 26, 37, 39, 58, 61).

 

09_02_02_fig1

Fig 1 .: Visión Artroscópica donde se visualiza la condrocalcinosis en el menisco.


Estudios cristalográficos de mayor precisión han permitido reconocer la frecuente asociación de cristales de pirofosfato de calcio e hidroxiapatita (38, 43) en el líquido y cartílago articular de individuos con artrosis entre un 43-45%. Los cristales de pirofosfato se localizan en la capa media del cartílago y los de apatita en las zonas más superficiales, en las areas de fisuras o grietas del cartílago artrósico (40, 49, 51).
Las concentraciones de pirofosfato plasmático en pacientes con condrocalcinosis son normales y varían entre 0,58 a 3,78 micromoles; en el líquido articular de estos pacientes la concentración es mayor a la observada en plasma y oscila entre 5 a 25 micromoles, concentraciones igualmente elevadas se observan en artrosis.

MATERIAL Y METODO

Entre los años 1989 y 1998 se han estudiado artroscópicamente 46 rodillas en 45 pacientes con depósitos calcáreos. La edad de los pacientes varió entre 39 y 81 años con una media de 62, hombres 24 (52%), mujeres 22 (48%), rodilla derecha 28 (61%), izquierda 17 (37%), 1 bilateral (2%). Los estudios radiográficos mostraron calcificaciones meniscales en 20 casos (43.5%), (Grafico 1) cuerpos libres en 3 casos (6.5%), y acúmulos en 4 casos (8.5)(Fig 1, 2). Realizamos biopsia dirigida sinovial sistematicamente en todas nuestras artroscopías lo que nos permitió en algunas ocaciones descubrir esta afección en forma precoz y/o clinicamente silente (Fig. 3). La anatomía patológica de las muestras fueron realizadas por el mismo laboratorio, por la misma anatomopatóloga. Las muestras se evaluaron con luz polarizada.

La condrocalcinosis se asocia frecuentemente a patología meniscal degenerativa la cual asienta en el cuerno posterior del menisco interno y el cuerpo del menisco externo (42, 61) produciendo lesiones horizontales características, los depósitos de sales de pirofosfatos son patognomónicos en forma de láminas en meniscos y cartílagos, así como acúmulos en depósitos de uratos (5b, 33,40). (Fig. 4, 5) La condrocalcinosis es seis veces más frecuente en pacientes con osteoartritis y esta última conduce a la primera. (5b)

RESULTADOS

La afectación de menisco interno fue de 24 casos (52%), menisco externo 10 casos (22%), ambos 8 casos (17%), observamos panartrosis en 16 casos (35%), condritis de rótula y cóndilo femoral en 33 casos (73%), condritis de cóndilo femoral interno en
31 casos (67%), condritis de condilo femoral externo en 22 casos (48%), sinovitis reactiva en 41 casos (91%), sinovitis por cristales en 10 casos (22%), tofos gotosos 4 casos (9%) y un caso asociado a osteonecrosis (0.5%). Siete casos (15%) se asociaron a desejes y requirieron osteotomías valgizantes las que se realizaron en el mismo acto quirúrgico. Dos casos (4%), requirieron a futuro reemplazo total de rodilla.
El seguimiento promedio fue de 72 meses con un rango de 24 a 120 meses, los resultados fueron:

Muy buenos: 17 casos (37%)
Buenos: 23 casos (50%)

Regulares: 4 casos (9%)

Malos: 2 casos (4%)

Esto conlleva a resultados aceptables en el 87% de los tratados, 9% regulares y 4% malos, estos últimos requieron un reemplazo total de rodilla.(Gráfico 2)

 

09_02_02_tabla1

Grafico 1

 

09_02_02_tabla2

Grafico 2

 

09_02_02_fig2

Fig 2.: Visión Artroscópica que muestra cuerpo libre intraarticular.

 

09_02_02_fig3

Fig 3.: Visión Artroscópica en el momento de la toma de biopsia.

 

09_02_02_fig4-5

Fig 4 y 5.: Visión Artroscópica que demuestra lesión horizontal meniscal.


DISCUSION

La condrocalcinosis es una enfermedad relacionada a enfermedades metabólicas, osteoartrosis, cirugía meniscal factores genéticos y antecedentes traumáticos (5b). Se producen depósitos de sales de uratos y pirofofatos en meniscos, ligamentos, cartílago y membrana sinovial produciendo lesiones degenerativas caracterizadas fundamentalmente por lesiones horizontales en el tercio medio y posterior de meniscos y destrucción del cartílago articular (33, 34, 61).

Es común a partir de los 50-60 años (52, 54, 61) con una prevalencia del 10-15% entre los 65 a 75 años y del 30 al 60% en mayores de 80 años con predominancia femenina (10, 11). La incidencia de asociación con antecedentes de traumatismos y postquirúrgicos se cree que es debido a la liberación de condroenzimas del cartílago las que desencadenarían el depósito intraarticular. Sobre esto último no hay literatura de relación. Si bien es sabido en gran parte como se produce el acúmulo de sales de pirofosfato y uratos en los condrocitos, su relación con detritus celulares, proeoglicanos y lípidos en condrocitos hipertróficos, poco se sabe de su acúmulo y liberación en los tejidos intraarticulares y menos aún en su tratamiento. El aumento de la concentración de pirofosfato puede deberse a la mayor producción o a un déficit en su lisis, el pirofosfato es un producto colateral que resulta de la síntesis de proteina, lípidos glucosaminoglicanos y ácidos nucléicos. Un punto álgido en cuestión es el diagnóstico y tratamiento interdisciplinario de esta patología. Los avances en la investigación no permiten todavía realizar un tratamiento efectivo de estas afecciones. En la mayoría de los pacientes la enfermedad sigue su curso evolutivo a pesar de la corrección del trastorno metabólico asociado. Diferentes estudios han confirmado la efectividad de la colchicina (50) tanto en el tratamiento como en la prevención de la Pseudogota. Existe literatura de mejoría sintomática con glucocorticoides intrarticulares (15a) pero asimismo esto también es causal de enfermedad, como así también la falta de diagnóstico precoz por lo cual la conducta de los reumatólogos de infiltrar sistematicamente rodillas con presuntas enfermedades reumáticas o sinvitis abre un punto difícil de tratar y resolver.
La principal articulación afectada es la rodilla, pero también puede observarse en hombro, muñeca, metatarsiano, hallux y columna.
Respecto a la conducta quirúrgica de los distintos autores, no existe una terapéutica específica al respecto, fundamentalmente la misma consiste en tratamiento sintomático, como menisectomías, sinovectomías y condroplastías.

CONCLUSION

  • Produce lesiones degenerativas caracterizadas por depósitos horizontales en el tercio medio y posterior de meniscos y destrucción del cartílago.
  • Las sales de pirofosfatos se acumulan en forma de láminas; presentándose los uratos como acúmulos.
  • Hemocromatosis, hiperparatiroidismo y gota la incrementan en un 30%.
  • La condrocalcinosis está relacionada con enfermedades metabólicas, osteoartrosis, cirugía meniscal previa, factores genéticos y antecedentes traumáticos.
  • Es común a partir de la sexta década de la vida con una prevalencia mayor al 30% en mayores de 80 años.
  • Evoluciona a pesar de la corrección del trastorno metabólico asociado.
  • La artroscopía mejora sustancialmente la sintomatología al resolver los factores mecánicos realizando menisectomías parciales, condroplastías y sinovectomías ampliadas; sin embargo no constituye el tratamiento definitivo de esta afección.

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ARTROSCOPIA | VOL. 9, Nº 2 : 80-87 | 2002

Sindrome de compresión lateral de la rótula y liberación del retináculo. Diagnóstico, indicación, técnica y resultados

Dr. Mariano Silva; Dr. Sebastián Orduna ;Dr. Claudio H. Mingo Saluzzi

RESUMEN:

Se realiza una evaluación retrospectiva de 29 casos (28 pacientes-1 bilateral) portadores de un síndrome de compresión lateral de la rotula tratados mediante una liberación del retinaculo lateral con técnica artroscopica.

Se pone énfasis en la definición del síndrome y en los métodos diagnósticos clinicos y radiográficos que permiten confirmar el mismo e identificar al retinaculo lateral como responsable fundamental del dolor y de la tracción lateral excesiva de la rotula.

En estos casos específicos, evaluados objetiva y subjetivamente, la liberación artroscopica del retinaculo demostró ser un procedimiento altamente eficaz con mínimas complicaciones

ABSTRACT:

We carry out a retrospective evaluation of 29 cases (28 patients-1 bilateral) with a lateral compression syndrome of the patella treated with a lateral release with arthroscopic technique.

Particular emphasis is placed on the definition of the syndrome and on the clinical and radiographic diagnostic methods that allow it confirmation and the identification of the lateral retinaculum as the main responsible for the pain and the excessive lateral traction of the patella.

In this specific cases, evaluated objectively and subjectively, the arthroscopic release of the retinaculum proved to be a highly effective procedure with minimal complications

INTRODUCCION

La articulación patelofemoral ha envuelto a la comunidad medica en constantes misterios aun no resueltos y la ha sometido a desafíos continuos como esta bien documentado a lo largo de 2 siglos. (1)
El volumen del material publicado confirma el hecho que no hay una solución simple y única a los problemas de esta articulación.
Muchos trabajos han descripto la técnica de liberación del retinaculo lateral, pero sin embargo la relación entre el examen físico, el diagnostico preoperatorio y el resultado no es muy consistente.

El propósito de este trabajo es definir el síndrome de compresión lateral de la rotula poniendo énfasis en un examen físico sistematizado que permita establecer la responsabilidad del retinaculo lateral de la rotula en el componente etiopatogenico y mostrar los resultados obtenidos mediante la liberación del mismo con una técnica artroscopica.

MATERIAL Y METODO

Debido a la diferente terminología encontrada y a la gran variedad de patología relacionada se define claramente la terminología utilizada y la patología que motiva la presentación.
Síndrome de hiperpresion lateral de la rotula: entidad clínica radiográfica caracterizada por dolor e inclinación patelofemoral (tilt), pero sin luxación.
El dolor puede ser anterior o difuso periarticular, y relacionado con prolongada flexión de rodilla, ascenso o descenso de escalera, o actividad deportiva intensa, de origen articular o extra articular. El paciente también puede presentar sensación de bloqueo o falla de su rodilla (pseudo bloqueo), crepitación y pesadez intermitente. (2-3)

El examen de las estructuras peripatelares muestra dolor y tumefacción en el borde externo y supero externo a la movilización de la rotula y al flexionar la rodilla.
Inclinación patelar (tilt): es evaluada con el paciente en decubito dorsal, con la rodilla en máxima extensión , y tratando de separar el borde externo de la rotula del condilo lateral con el pulgar e índice .La rotula debe permanecer en la tróclea femoral.
Normalmente la patela puede separarse creando un ángulo positivo entre el eje de la rotula y el plano del piso. Una posición neutra o negativo es consistente con una excesiva tensión del retinaculo lateral.

Desplazamiento medial (test de Sage): es evaluado con el paciente en decubito dorsal con la rodilla en 20-30 grados de flexión con el cuadriceps relajado. El grado de desplazamiento es medido dividiendo el ancho de la rotula en 4 cuadrantes. La incapacidad de mover a medial la rotula menos de 1 cuadrante (25% de su ancho), maniobra que genera dolor, es indicativo de tensión retinacular excesiva.

Esquema 1A: Test desplazamiento lateral (SAGE). B Test de inclinación patelar

Evaluación radiográfica: El par radiográfico simple, con el perfil tomado en 30 de flexión permite realizar las mediciones correspondientes para evaluar y descartar las displasias patelofemorales por rotula alta.
La posición de Merchant (30-45 grados) permite evaluar la congruencia articular y la medición del ángulo del surco femoral y descartar otros síndromes clinicoradiográficos relacionados (luxación ñsubluxacion crónica)
La T.A.C es tomada en cortes mediopatelares en 10-20 grados donde permite importantes mediciones de la inclinación y congruencia de la articulación en los primeros grados de flexión.

 

09_02_03_fig1

Fig. 1 RX posición de MERCHANT

 

09_02_03_fig2a

09_02_03_fig2b

09_02_03_fig2c

Fig 2 : Imágenes tomográficas

A) medición de inclinación patelar

B) Idem esquema

C) Medición distancia Troclea-TAT

 

Desde el año 1997 hasta el año 2000 hemos tratado quirúrgicamente y podido evaluar para incluir en este trabajo 29 síndromes (28 pacientes-1 bilateral) de hiperpresion lateral de la patela mediante una liberación del retinaculo con técnica artroscopica. La población esta mayoritariamente compuesta por deportistas recreacionales, con 3 casos de deportista de alta competencia (rugby); 8 del sexo masculino y 20 del sexo femenino (1 bilateral) ; 18 rodillas derechas y 11 izquierdas.
El promedio de edad fue de 25.3 años con un mínimo de 16. y un máximo de 44 años.
El seguimiento mínimo fue de 12 meses y el máximo de 40, con un promedio de 22 meses
Todos los pacientes fueron estudiados radiograficamente con axiales en posición de Merchant donde se comprobó ausencia de subluxacion.
La TAC correctamente tomada fue obtenida en
12 casos donde se pudo comprobar inclinación patológica en 8 casos según los criterios de Fulkerson. No se obtuvieron de rutina radiografías en posición de Laurin.
Los criterios para la inclusión esta serie fueron:

  • Fracaso del tratamiento conservador que consistió en modificación de las actividades, medicación antiinflamatoria y terapia física especifica durante un periodo de 36 meses.
  • Signo de inclinación patelar negativo o neutro
  • Signo Sage positivo (desplazamiento medial)
  • Dolor c laro y manifiesto en el retinaculo lateral al desplazamiento medial de la r o tula.
  • Dolor retinacular externo a la máxima flexión de la rodilla.
  • Ausencia de signos de mal pronostico, entendiendo aquellas causas articulares o extrarticulares que modifican el recorrido patelofemoral causando un desplazamiento lateral de la patela (tabla 1)
  • Presencia de inclinación patelar patológica (tilt) en las axiales o en la Tac y/o ausencia de subluxacion según los criterios de Merchant o tomograficos.
  • Ausencia de cirugía previa sin patología menisco-ligamentaria presente al momento del examen artroscopico.

AUMENTO DEL ANGULO Q

HIPERLAXITUD GENERALIZADA

HIPERMOVILIDAD PATELAR

EXCESIVO GENU VARO, VALGO O RECURVATUM

ANTEVERSION FEMORAL EXCESIVA

TORSION TIBIAL EXTERNA EXCESIVA

AUMENTO PRONACION DEL ANTEPIE

Tabla 1: Signos de mal pronostico

 

Técnica quirúrgica: bajo anestesia gral. y con manguito hemostático en la raíz del muslo Se realiza una liberación del retinaculo lateral en forma artroscopica desde el tercio inferior del vasto externo hasta la tuberosidad anterior de la tibia. Se utilizaron los portales antero interno y antero externo y el portal supero interno que sirvió para la evaluación del desplazamiento patelofemoral.
Clasificamos y tratamos artroscopicamente el grado de deterioro del cartílago articular: grado 0 sin cambios;grado 1 edema y reblandeciento; grado 2 fisuras; grado 3 fibrilacion (aspecto carne centolla) grado 4 hueso subcondral expuesto.
La liberación se realiza con electro bisturí para cirugía artroscopica y elementos de corte mecánicos utilizando un medio de solución fisiológica. Se utilizo radiofrecuencia en 5 casos. Comprobamos i ntraoperatoriamente la misma rotando la rotula a 70-90 grados en su eje mayor colocándola perpendicular al plano del piso.
Realizamos una infiltración con duracaine al 2% con epinefrina en el postoperatorio
inmediato utilizando un vendaje compresivo que se retira a las 48 hs, al momento de la primera curación.
Se indica utilización de muletas en el postoperatorio inmediato, retirándolas el paciente paulatinamente según su confort durante la primera semana.
La flexión se permite enseguida comenzando con terapia física especifica desde el séptimo día, que se basa fundamentalmente en control de inflamación y analgesia y ejercicios isométricos e isotónicos progresivos poniendo énfasis en recuperar el rango de movimiento. Foto 3

 

09_02_03_fig3

Fig 3.: Visión Artroscópica de la articulación patelofemoral

 

EVALUACION

Se evaluaron los pacientes utilizando tablas Subjetivas y Objetivas (2)
Evaluación Subjetiva: Inicialmente a los pacientes se les pidió que catalogaran el resultado en gral. de la operación en mucho mejor, mejor, igual, peor y mucho peor.
Luego completaron un cuestionario estandarizado que evalúa 3 ítem: dolor, inflamación y función. Se le asigno un puntaje determinado a cada ítem.(tabla 2)
Este sistema clasifica con 0 puntos al síntoma severo y con 3 puntos al menos severo. Permite hacer una división cuando los síntomas aparecen con actividades de la vida diaria, recibiendo un valor menor a 2, y cuando aparecen con actividades intensas recibiendo un valor igual a 2 o mayor.

 

TABLA 2 EVALUACION SUBJETIVA PATELOFEMORAL

DER

IZQ

PUNTAJE

ITEM

     

DOLOR

   

3

Sin dolor en actividades deportivas o exigentes de la vida diaria (correr/ cargar peso

   

2.5

Dolor ocasional leve o moderado con dichas actividades pero que no la limitan

   

2.0

Dolor ocasional leve o moderado con dichas actividades pero que la limitan

   

1.0

Dolor leve o moderado durante actividades de la vida diaria normales (sentado o parado en forma prolongada / subir escaleras)

   

0.5

Dolor moderado o severo en actividades de la vida diaria que persisten luego en el reposo

   

0

Dolor severo continuo que requiere medicación y puede presentarse a la noche

     

INFLAMACION

   

3

Sin inflamación o sensación de pesadez en la rodilla

   

2.5

Ocasional (3-4 por ano) inflamación ,pero luego de actividades intensas

   

2.0

Inflación frecuente (1 vez al mes) con actividades deportivas intensas pero nunca con actividad

de la vida diaria

   

1.0

Inflamación frecuente 2 veces por mes y luego de actividades de la vida diaria prolongadas

   

0.5

Mas de 2 veces al mes con actividades normales

   

0

Siempre inflamada

     

FUNCION

   

3

Actividad deportiva y diaria intensa sin limitaciones

   

2.5

Alguna sensación anormal con actividades deportivas o intensas de la vida diaria pero sin limitación

   

2.0

Evitando actividades deportivas o intensas , no tiene problemas

   

1.0

Problemas ocasionales con actividades de la vida diaria pero no las limita

   

0.5

Problemas con algunas actividades de la vida diaria que obliga a limitarlas

   

0

Problemas constantes con actividades vida diaria ,uso eventual de muletas

 

Evaluación objetiva: consistio en la observacion del desarrollo muscular recuperado en el postoperatorio realizando una medición circular del trofismo tomada 10 cms. sobre el borde superior de la patela en forma comparativa.
También se realizo una prueba objetiva de salto en una pierna y comparada con la no afectado que se catalogo como índice salto.
Pacientes con compromiso bilateral (1 caso) fueron excluidos de esta evaluación.
Evaluación radiográfica: todos los pacientes fueron evaluados con los mismos estudios que el preoperatorio, donde se realizaron las mismas mediciones. ( Rx de Merchant y/o Tac).
El resultado subjetivo fue determinado en función de la opinión obtenida del paciente y el aumento o disminución del puntaje obtenido con la tabla de evaluación en el postoperatorio con relación al resultado preoperatorio (obtenido retrospectivamente). (Tabla 3)
Criterios radiográficos: Se tomaron en cuenta variaciones entre las mediciones pre y postoperatorias obtenidas. Solo se tomaron en cuenta radiografías tomadas en la misma posición. (rx. y/o TAC)
Para ser consideradas comparables las mediciones del ángulo del surco comparativo pre-postoperatoria no debe ser mayor de 5 % (Valor no modificado por la cirugía que permite asegurar que la imagen axial obtenida es similar)

RESULTADOS

Veintiseis casos fueron catalogados con resultados subjetivos como excelente o buenos de acuerdo a los criterios de la tabla N. 3. Representa un 89%. Los 3 casos restantes fueron catalogados como regulares (11%). Ningún paciente de esta serie refirió estar peor luego del procedimiento.
La evaluación objetiva demostró 23 casos (85.1 %) de resultados satisfactorios y 4 casos (14.8 %) de no satisfactorios de acuerdo a los parámetros reflejados en los criterios de tabla N.4. El caso bilateral no fue incluido.
Esta diferencia no es estadísticamente significativa por lo que se puede afirmar que hay una correlación entre ambos métodos de evaluación para la muestra en cuestión.
Con respecto a la evaluación radiográfica las radiografías en posición de Merchant obtenidas que cumplen con los requisitos para ser medidas fueron
15 sobre un total de 29 Los resultados obtenidos muestran variaciones mínimas y no se puede sacar ninguna conclusión con ellos ya no tienen relación con el resultado clínico obtenido.
Solo se han obtenido TAC comparables en 5 de los
8 casos en que hemos demostrado tilt tomografico. En estos 5 casos la comparación pre y postoperatoria mostraron mejoría de la inclinación (aumento del ángulo de apertura) en 2 casos con diferencias no significativas.


TABLA 3 CRITERIOS DE EVALUACION DE RESULTADOS SUBJETIVOS FINALES

EXCELENTE

SUBJETIVAMENTE MEJOR O MUCHO MEJOR .MAS DE CUATRO PUNTOS DE DIFERENCIA PRE/POSTOPERATORIO

BUENO

SUBJETIVAMENTE MEJOR O MUCHO MEJOR. ALGUN PUNTO DE MEJORIA PRE/POSTOPERATORIO

REGULAR

SUBJETIVAMENTE IGUAL, PERO CON ALGUN PUNTO DE MEJORIA PRE/POSTOPERATORIO

MALO

SUBJETIVAMENTE PEOR O MUCHO PEOR. IGUAL O PEOR PUNTAJE PRE/POSTOPERATORIO

 

Criterios objetivos
El resultado objetivo fue catalogado como satisfactorio o no satisfactorio en relación con dos criterios que reflejan la función del miembro: atrofia muscular e índice de salto.
(Tabla 4)

TABLA 4 CRITERIOS DE EVALUACION DE RESULTADOS OBJETIVOS FINALES

SATISFACTORIO

INDICE DE SALTO =/> 0.85 COMPARATIVO SIN EVIDENCIA DE DEBILIDAD DEL VASTO INTERNO (dif. <= 2 cm.)

NO SATISFACTORIO

INDICE SALTO < 0.85 COMPARATIVO. EVIDENCIA CLINICA DE DEBILIDAD VASTO

 

Con respecto a las complicaciones tuvimos 1 caso de hemartrosis que se formo a los 7 días de la cirugía que coincidió con excesiva actividad del paciente (no uso muletas) y que fue drenada en el consultorio por el portal antero externo.
No se registraron infecciones profundas ni distrofias simpáticas, ni complicaciones relacionadas con el uso del electro bisturí en medio salino. No realizamos movilizaciones bajo anestesia general y todos los pacientes recuperaron su rango de movimiento Los test de evaluación de subluxacion medial de la rotula fueron negativos (4).
Complicaciones menores relacionadas con el procedimiento fueron: sangrado de herida menor que mancho la curación y motivo consulta adicional (2 casos) reacción superficial al hilo sutura (1 caso). Dolor mal tolerado (1 caso) Hematoma subcutáneo lateral (1 caso).
Los pacientes experimentaron una atrofia muscular importante en el postoperatorio inmediato, que se fue revirtiendo paulatinamente en un periodo de tres a seis meses. (Tabla 1)
Un paciente con antecedentes de poliquistosis renal sufrió una lumbalgia aguda que se interpreto como un cuadro renal; tuvo que reingresar a las 48 hs para evaluación. Realizo una reacción alérgica al medio de contraste de la tomografía abdominal solicitada por el clinico y sufrió un edema de glotis que motivo rápido tratamiento y su ingreso a cuidados intensivos. Superado este episodio evoluciono favorablemente.

DISCUSION

La patología de la articulación patelofemoral es un desafío diagnostico y terapéutico constante para el cirujano ortopédico. Afortunadamente el 80% de estos trastornos sintomáticos mejoran con un tratamiento conservador. (5-6)
La indicación habitual de la liberación del retinaculo es el dolor de origen patelofemoral que no responde al tratamiento de terapia física a pesar que originalmente fue recomendada para pacientes con sintomatología o signos de luxación o subluxacion. Estos pacientes son catalogados de múltiples maneras y con diferentes diagnósticos incluyendo condromalacia patelar, síndrome de dolor patelofemoral, osteoartrosis, subluxacion recidivante, mala alineacion patelofemoral, síndrome compresión patelofemoral, síndrome de la faceta lateral de la patela, síndrome stress patelofemoral, etc.(2).
Los postulantes del método han reportado resultados satisfactorios, escasas complicaciones y baja morbilidad, y la ventaja de que no se invalidaba ningún procedimiento posterior. Los críticos notan recurrencia y aplicación indiscriminada del método para la resolución de los problemas patelofemorales, y la posibilidad de complicaciones importantes como la subluxacion medial de la rotula (7)
Debido a esto creemos que es fundamental definir claramente las características clínicas y radiográficas de este síndrome a fin de poder evaluar y comparar la técnica y los resultados obtenidos. Este trabajo muestra una evaluación retrospectiva de 29 síndromes de hiperpresion lateral de la patela con características clínico radiográficas claramente definidas tratados por un mismo cirujano.
La evaluación subjetiva y objetiva permite hacer una comparación entre lo que siente el paciente y lo que ve el examinador. Y esta evaluación objetiva se realiza fundamentalmente valorando el trofismo muscular y la recuperación de la fuerza de la rodilla operada. Siendo una operación que produce una sección músculo-ligamentaria, y que esa sección de ser excesiva puede ser responsable de complicaciones (atrofia muscular , subluxacion medial) es importante relacionar este parámetro con otros subjetivos. Resaltamos la importancia de la recuperación de la masa y fuerza muscular ya que es constante la relación entre un mal resultado y la falta de recuperación del cuadriceps.
La evaluación radiográfica de la articulación patelofemoral es muy amplia y variada y presenta gran cantidad de índices y mediciones posibles que ayudan a confirmar los diagnósticos. Pero estas proyecciones tienen en nuestras manos una limitación practica relacionada a la dificultad técnica en su obtención y reproducción para la evaluación pre-postoperatoria y a que muchos pacientes reducen su inclinación y desplazamiento lateral en los grados de flexión en que dichas radiografías son obtenidas.
La T.A.C tomada en cortes mediopatelares en los primeros grados de flexión (10-20 grados) ayuda a solucionar algunos de estos inconvenientes. La cara posterior de los cóndilos ofrece una línea de referencia consistente en la medición de la inclinación pateral (8). Se considera inclinación patelar patológica al ángulo entre la faceta lateral de la rotula y la cara posterior de los cóndilos menor de 8 grados en cortes tomograficos tomados a 10 grados de flexión.

Hemos podido demostrar tilt tomografico en 8 de los 12 casos en los que contamos con TAC preoperatoria, y de esos 8 casos en solo 5 hemos obtenido TAC correctas para realizar una medición postoperatoria, por lo que no podemos relacionar los resultados obtenidos clínicamente con los radiográficos ni sacar conclusión de ellos.
De este estudio no surge que la radiografía y/o TAC tenga un valor trascendente en la indicación o en la evaluación de los resultados, o como factor pronóstico ya que variaciones sutiles pueden pasar desapercibidas y son difíciles de objetivar y medir.
Pero la gran importancia de los estudios radiográficos y tomograficos radica en confirmar la ausencia de criterios de inestabilidad (subluxacion ñluxación) y descartar los trastornos y alteraciones del miembro y del aparato extensor que afecten el recorrido patelofemoral.
Siendo la patología femororotuliana un problema multifactorial, es importante examinar la interacción de los diferentes elementos que afectan el funcionamiento del aparato extensor.(9).
No se ha incluido ningún paciente que no cumpla con todas las características del síndrome de hiperpresion puro, excluyendo todos los otros síndromes patelofemoral de origen displasico (luxación recidivante-subluxacion crónica-luxación habitual) así como otras causas de dolor patelofemoral como los síndromes traumáticos, plicas sinoviales, condropatia idiopatica de rotula, y osteocondritis. (Clasificación de Merchant).
También se han excluidos pacientes con artrosis avanzada de la rotula ya que en estos casos al colapsar el cartílago y disminuir la altura de la faceta lateral, la tensión del retinaculo disminuye y el dolor emana fundamentalmente del trastorno degenerativo de la rotula. La liberación del retinaculo puede en algunos casos disminuir el dolor, pero no logra la descompresión de la faceta lateral debido a la perdida de congruencia entre la misma y la tróclea y no permite asegurar resultados consistentes en el tiempo(10).
Generalmente son pacientes de edad avanzada y esto ultimo es postulado también por algunos autores como un signo de mal pronostico y no son los más recomendables para ser sometidos a una la liberación retinacular externa (7)

No han sido incluidos tampoco los pacientes con alguna alteración del miembro inferior que modifique claramente el recorrido y la posición femorotuliana y que puedan ser responsables de provocar dolor o
inestabilidad, claramente definidos como signos de mal pronostico. (tabla 1)
Estos factores no son modificados por la liberación del retinaculo y los resultados obtenidos en estos pacientes pueden ser aleatorios y no consistentes. Si la rotula tiene un recorrido lateral o inclinación por una implantación alta en una paciente con un genu valgo y/o con hiperlaxitud generalizada la sección de un retinaculo no tenso no modifica estas variantes pudiendo aumentar el desequilibrio funcional y el problema. Algunas mejorías obtenidas en estos pacientes pueden atribuirse al efecto denervante de la sección del retinaculo y al tratamiento intraarticular con lavado y debridamiento del cartílago(9)
La presencia del signo de Sage que indica aumento de tensión del retinaculo indica claramente que este es responsable en este síndrome rotuliano .Esta tensión anormal lateral causa aumento de presión en las estructuras laterales de la patela y tróclea femoral, causando dolor y daño cartilaginoso. Cuando la patela es forzada a entrar en la tróclea al flexionar la rodilla se produce un aumento de tensión excesiva del retinaculo que causa una irritación crónica de las terminales nerviosas y de la sinovial adyacente. La mala distribución del contacto entra la faceta medial y lateral se agrava y contribuye al desarrollo del daño cartilaginoso que ocurre posteriormente. La carilla articular medial de la rotula es muy vulnerable al desgaste debido a su convexidad y corto contacto patelofemoral. Si este contacto deficiente es acentuado mas por una inclinación patelar se agrava el desarrollo de trastornos degenerativos en esta carilla. (10)
La sección del retinaculo una vez demostrada su tensión es consistente con una descompresión de la rotula y mejora el deslizamiento patelofemoral.
A pesar que la lesión del cartílago de la rotula es un hallazgo habitual en el síndrome de hiperpresion rotuliana, en muchos pacientes jóvenes con dolor patelofemorales de reciente aparición las lesiones son mínimas o no están presentes.
Estos mínimos cambios en las propiedades mecánicas del cartílago no alcanzan a explicar el dolor presente en este síndrome; esto concuerda con nuestra experiencia y con la bibliografía en donde no hay una relación directa entre este síndrome, su dolor, y el grado de lesión del cartílago articular.(11)
El origen del dolor puede ser articular o extra articular, o de los tejidos blandos peri articulares. Muchas teorías se han propuesto para explicarlo como micro fracturas subcondrales, sinovitis marginal, y neuromas dolorosos por irritación crónica y tensión de las estructuras laterales (12)
La técnica quirúrgica es también decisiva ya que una liberación insuficiente puede hacer variar los resultados. Diferentes capas y estructuras forman el retinaculo y la importancia de cada uno no es constante en todos los pacientes, por lo que se impone una liberación amplia a fin de asegurar los resultados (8). Debe ser posible rotar la rotula 70-90 grados en su eje mayor cuando la liberación es completa incluyendo el ligamento patelotibial y la expansión anterior de la bandeleta iliotibial. En todos los casos se utilizo la misma técnica quirúrgica artroscopica intraarticular, con el uso de electro bisturí y/o radiofrecuencia como elementos de corte. No utilizamos la técnica endoscopica de liberación extraarticular descripta por J.Chow.(13)
El uso de electro bisturí permite realizar hemostasia y corte del retinaculo minimizando la posibilidad de hemartrosis, sin embargo el procedimiento puede prolongarse ya que deben tomarse recaudos para evitar quemaduras cutáneas(14)

CONCLUSION

Esta evaluación retrospectiva objetiva y subjetiva nos muestra que en casos seleccionados en donde podemos relacionar a la tensión del retinaculo lateral como responsable de la hiperpresion lateral de la patela y donde la rotula esta bien centrada en la articulación, la liberación del mismo realizada con una técnica minuciosa permite descomprimir correctamente la rotula con buenos resultados consistentes en el tiempo y con mínimas complicaciones

BIBLIOGRAFÍA

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  5. Fu, Freddie H.; Maday, Michael G. Arthroscopic Lateral Release And The Lateral Patellar Compression Syndrome. Orthopedics. Clinics Of North America Vol 23, Number 4 October 1992.
  6. Tria, Alfred J. Y Collaborators Conservative Care For Patellofemoral Pain Orthopedics. Clinics Of North America Vol 23 Number 4 October 1992
  7. Hughston, Jack; Deese, Melvin. Medial Subluxation Of The Patella As A Complication Of Lateral Retinacular Release. AJSM Vol. 16 N.4 1988 (383-388)
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  9. Simpson, Lex; Barrer, John; Factors Associated With Poor Results Following Arthroscopic Subcutaneous Lateral Retinacular Release CORR 186 Junio 1984 (165-171)
  10. Johnson, Roger Lateral Facet Syndrome Of The Patella. CORR 238 Enero 1989 (148-158)
  11. Gecha, Steven; Torg, Joseph; Clinical Prognosticators For The Efficacy Of Retinacular Release Surgery To Treat Patellofemoral Pain. CORR 253 April 1990 (203-208)
  12. Fulkerson John P. The Etiology Of Patellofemoral Pain In Young Active Patients: A Prospective Study. CORR 179 October 1983 (129-133)
  13. Chow, James. Endoscopic Extra Articular Lateral Release Arthroscopy 9(3) 1993 (327-331)
  14. Lord, Michael; Maltry, John; Shall, Laurence; Thermal Injury Resulting From Arthroscopic Lateral Retinacular Release By electrocautery: Report Of Three Cases And Review of The Literature. Arthroscopy 7(1) 1991 (33-37)

Dr. Claudio Horacio Mingo Saluzzi

San Martín De Tours 2980 (1425) Tel. / Fax 4801-8050

Email:Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.


 

Comentario (0) Impresiones: 1952

ARTROSCOPIA | VOL. 9, Nº 2 : 88-92 | 2002

Resultados del tratamiento artroscópico del menisco discoideo interno

Dr. Renato Vestri; Dr. Arturo Makino; Dr. Matías Costa Paz; Dr. Miguel Puigdevall; Dr. Miguel Ayerza; Dr. Luis Muscolo

RESUMEN:

El menisco discoideo es una anomalía morfológica poco frecuente de la articulación de la rodilla. El objetivo de este trabajo es presentar cuatro casos de ruptura sintomática de menisco discoideo interno. Los pacientes fueron tratados en forma satisfactoria mediante una menisectomía artroscópica.

ABSTRACT:

Discoid meniscus is a relatively rare abnormality of the knee joint. The purpose of this article is to present four cases of discoid medial menisci. Patients were successfully treated by arthroscopic meniscectomy.

INTRODUCCION

El menisco discoideo es una alteración morfológica que ocurre con baja frecuencia en el menisco de la rodilla, siendo mas frecuente su ubicación en el compartimento femorotibial externo (17). El primer menisco discoideo ubicado en el compartimento interno fue reportado por Cave y Staples en el año 1941 (5), y desde entonces menos de 40 casos han sido publicados en la literatura mundial. En la literatura nacional hay un solo trabajo que reporta 2 casos de menisco discoideo interno (4).
El objetivo de este trabajo es presentar los resultados del tratamiento artroscópico en 4 pacientes con una ruptura sintomática del menisco discoideo interno.

MATERIAL Y METODO

Entre los años 1986 y 2001 se realizaron en el Hospital Italiano de Buenos Aires 1885 menisectomías artroscópicas aisladas de rodilla. Cuatro de estos pacientes presentaban una ruptura sintomática del menisco discoideo interno.

Un paciente correspondió al sexo femenino y 3 al masculino. La edad promedio de la población fue de 30 años, con un rango entre 16 y 49 años. La rodilla afectada fue la derecha en 2 casos y la izquierda en los otros 2.

Se definió un menisco discoideo cuando en la resonancia magnética preoperatoria se observó el cuerpo del menisco en 4 cortes sagitales consecutivos y además el menisco cubría toda la superficie de carga del cóndilo femoral interno en los cortes frontales (7, 12). El diagnosticó fue confirmado durante el procedimiento artroscópico. De acuerdo a la clasificación de Smillie (16), 2 meniscos correspondieron al tipo primitivo o masivo (Fig 1A-B) y 2 al intermedio (Fig 2A-B).
En 2 pacientes se realizó una menisectomía parcial (Fig 3A-B) y en los otros 2 una menisectomía total. El seguimiento promedio postoperatorio de la serie fue de 5 años (rango: 1-14).
Para evaluar los resultados postoperatorios se utilizó la evaluación clínica funcional de Ikeuchi (9) (Tabla 1). Un resultado excelente indica ausencia de bloqueos o clicks meniscales, ausencia de dolor y un rango completo de movilidad. El resultado bueno indica ausencia de bloqueos o clicks meniscales, dolor leve y ocasional con el ejercicio, y un rango completo de movilidad. El resultado es regular cuando hay presencia de de bloqueos o clicks meniscales, dolor leve a moderado con el ejercicio, y la movilidad de la rodilla es total. Un resultado pobre indica la presencia de bloqueos o clicks meniscales, dolor moderado a severo con el ejercicio, y una limitación en el rango de movilidad de la articulación. También se evaluaron los resultados postoperatorios en forma subjetiva con la escala de Lysholm modificada por Tegner (2) que toma en cuenta ocho parámetros: dolor, inestabilidad subjetiva, la utilización de un soporte para deambular, claudicación al caminar, bloqueo articular, inflamación, posibilidad de subir escaleras y dificultad para arrodillarse.

 

09_02_04_fig1

Fig 1: Resonancia magnética que muestra un menisco discoideo interno del tipo primitivo o masivo. Fig 1A: cortes sagitales: se observa cuerpo del menisco en cuatro cortes consecutivos.

 

09_02_04_fig1b

Fig 1B: corte coronal: el menisco cubre toda la superficie de carga del cóndilo femoral interno


Tabla I: evaluación funcional de Ikeuchi.

GRADO

DESCRIPCION

Excelente

Sin síntomas mecánicos (click o bloqueos).

Sin dolor.

Rango total de movilidad.

Bueno

Sin síntomas mecánicos.

Dolor leve ocasional con el ejercicio.

Rango total de movilidad.

Regular

Síntomas mecánicos.

Leve a moderado dolor con el ejercicio. Rango total de movilidad.

Pobre

Síntomas mecánicos.

Dolor moderado a severo con el ejercicio o dolor de reposo.

Limitación de la movilidad

 

Se considera un resultado excelente cuando un paciente consigue entre 100 y 95 puntos, uno bueno entre 94 y 84, regular entre 83 y 65, y un resultado malo cuando el puntaje final es menor a 64 puntos.

 

TABLA II: Resultados

09_02_04_tabla2

 

09_02_04_fig2
Fig 2: resonancia magnética de un menisco discoideo interno del tipo intermedio. Fig 2A: cortes sagitales.

 

09_02_04_fig2b

Fig 2B: corte coronal.

 

RESULTADOS

Del total de 1885 menisectomías artroscópicas realizadas en nuestro hospital durante el período comprendido entre los años 1986 y 2001, se confirmó en forma artroscópica un menisco discoideo interno en
4 casos. Esto representa una incidencia del 0,21 %en nuestra población.

De acuerdo a la evaluación funcional de Ikeuchi, el resultado fue excelente en los 2 pacientes tratados con una menisectomía parcial. Los 2 pacientes tratados con una menisectomía total tuvieron un resultado bueno. No se obtuvieron resultados regulares o malos (Tabla II).

 

09_02_04_fig3

Fig 3: visión artroscópica de un menisco discoideo interno masivo.

Fig 3A: ruptura meniscal. Fig 3B: menisectomía parcial.

 

El puntaje promedio de la evaluación de Lysholm fue de 100 puntos en los pacientes tratados con una menisectomía parcial y de 91,5 puntos (rango: 88 a 95) en los tratados con una menisectomía total.

DISCUSION

El menisco discoideo interno es una anomalía muy poco frecuente cuya incidencia varía entre el 0,07 y el 0,3 % de las menisectomías realizadas (6, 10, 16). En nuestra experiencia la incidencia de menisco discoideo interno con ruptura sintomática fue del 0,21% de las menisectomías realizadas. Al igual que en la literatura, esta incidencia es menor al 1,65% reportado para menisco discoideo externo en la misma población (13).
La primera clasificación fue propuesta por Smillie (16), quien describió tres tipos de menisco discoideo: primitivo o masivo, intermedio y la variedad infantil. También sugirió que la causa de menisco discoideo es la persistencia del estado fetal normal del menisco. Sin embargo, otras publicaciones muestran que la forma discoidea nunca se encuentra presente durante el desarrollo de los meniscos (11). Posteriormente, la mayoría de los autores atribuyó la forma discoidea del menisco a una anomalía congénita (18). A pesar de esta controversia en cuanto a su etiología, todos los autores coinciden en que el menisco discoideo esta presente desde el nacimiento, afirmando entonces que el menisco discoideo interno con ruptura sintomática es una patología de pacientes en edad infantil (11). Sin embargo, series recientes (4, 6,14) demostraron que la mayoria de las rupturas
sintomáticas del menisco discoideo interno se producen en pacientes mayores de 18 años de edad. En nuestro trabajo, 3 de los 4 pacientes tenían más de 25 años al momento de producirse la ruptura del menisco discoideo.
En la mayoría de los artículos publicados (1, 3, 6, 8, 12), los resultados postoperatorios fueron satisfactorio y la sintomatología remitió luego de realizada la menisectomía artroscópica. Un solo trabajo (15) publica un paciente con dolor y limitación de la flexión luego de una menisectomía artroscópica subtotal por una lesión de un menisco discoideo interno del tipo masivo. En nuestra experiencia, si bien todos los resultados finales se ubicaron entre buenos y excelentes, los pacientes sometidos a una menisectomía parcial obtuvieron un mejor resultado en comparación con los tratados con una menisectomía total. Los dos pacientes sometidos a una menisectomía total refirieron un dolor postoperatorio leve en el compartimiento femorotibial interno luego de la actividad física moderada-severa, pero no presentaron síntomas mecánicos ni limitación en el rango de movilidad de la rodilla operada.

CONCLUSION

El menisco discoideo interno es una alteración morfológica del menisco normal que ocurre con baja frecuencia en la articulación de la rodilla. Cuando se produce una ruptura sintomática del mismo, la menisectomía artroscópica es el tratamiento de elección. Los resultados postoperatorios a mediano plazo son satisfactorios.

BIBLIOGRAFÍA

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Instituto de Ortopedia y Traumatología

“Dr. Carlos E. Ottolenghi” Hospital Italiano de Buenos Aires Potosí 4215 (1199) Cap. Fed. Buenos Aires, Argentina


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